<p class="ql-block"><b style="font-size: 18px;">作者：南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入團隊</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px;"> 汪 寧 溫昌明 熊幫輝 孫軍 劉義鋒 高軍 張在行 張東煥 </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px;">審核指導：張保朝</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px;"> </b></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是腦卒中最常見的原因之一。重度狹窄（≥70%）患者在接受藥物治療后的1年，卒中復發(fā)風險高達23%。</span>Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的圍手術期安全性研究——The WEAVE trail，結(jié)果表明：術者經(jīng)驗與手術并發(fā)癥密切相關。對于具有50例以上Wingspan支架釋放經(jīng)驗的醫(yī)生其在本試驗中并發(fā)癥發(fā)生率為0%（0/69例），對于50例以下Wingspan支架釋放經(jīng)驗的醫(yī)生其在本試驗中并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%（4/83）。此外，該研究支架置入后穿支閉塞的發(fā)生率顯著低于SAMMPRIS試驗（0.7%vs.4.8%）。 經(jīng)驗豐富的醫(yī)生合理把握患者適應癥能夠有效降低Wingspan支架的相關并發(fā)癥。相較于藥物治療，支架治療同樣安全。</p><p class="ql-block"> 臨床上，國內(nèi)外大量的單中心研究也證實了<span style="font-size: 18px;">癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所致的低灌注梗死行顱內(nèi)支架植入的安全性和有效性。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> 但因為抗血小板聚集藥物療效的個體差異、支架貼壁性以及支架物理性能的差異，</span>顱內(nèi)支架植入后仍有急性閉塞的可能。顱內(nèi)支架一旦閉塞，其再通往往迫在眉睫。與顱內(nèi)動脈閉塞再通相比，顱內(nèi)支架閉塞的再通有其特殊之處。我中心的經(jīng)驗是：應以導管抽吸為主，輔以球囊成形術和替羅非班使用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 下面分享一例我神經(jīng)介入團隊完成的由外院轉(zhuǎn)入的支架內(nèi)閉塞再通的病例。</p> <p class="ql-block"> 54歲 男性 2021.06.15 11:22入院</p><p class="ql-block">主訴:突發(fā)右側(cè)肢體無力伴失語10小時</p><p class="ql-block">查體: 神志清楚,言語含糊不清,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌右偏.右側(cè)肢體肌力4級,右側(cè)巴氏征陽性.NIHSS評分4分。</p><p class="ql-block">既往"高血壓病"10余年,血壓最高達160/110mmHg,間斷口服降壓藥物。長期煙酒史20余年。</p> <p class="ql-block"> 患者先后2020年8月份及11月份出現(xiàn)陣發(fā)性右側(cè)肢體麻木，均在外院藥物治療。8月份發(fā)病后予阿司匹林腸溶片100mg及硫酸氫氯吡格雷片75mg口服，11月份再次出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木,查頭顱MRI可見左側(cè)半球散在新鮮腦梗死灶，予以替羅非班注射液，交替抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100mg及硫酸氫氯吡格雷片75mg口服）、穩(wěn)定斑塊等保守治療，治療后癥狀恢復正常。</p> <p class="ql-block">2020.08月頭顱CT及CTA（左側(cè)大腦中動脈M1長節(jié)段重度狹窄）</p> <p class="ql-block">2020.11月頭顱MRI（分水嶺梗死）</p> <p class="ql-block">DSA：左側(cè)大腦中動脈重度狹窄，血管內(nèi)壁毛糙，粥樣硬化斑塊明顯。因為用藥后癥狀改善，家屬顧慮手術風險，并未進行支架介入手術。</p> <p class="ql-block"> 雖經(jīng)規(guī)律雙抗藥物治療，2021.05月患者出現(xiàn)言語不清及右側(cè)肢體無力,再次外院就診，予以溶栓治療后癥狀改善。頭顱MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄。</p> <p class="ql-block"> 癥狀性流域性低灌注分水嶺性梗死，經(jīng)規(guī)律藥物治療近一年時間后仍反復發(fā)作，有著強烈的手術適應性。在家屬知情同意下，行左側(cè)大腦中動脈狹窄球囊擴張支架植入術。</p> <p class="ql-block"> 2021.5月11日復查頭顱CTA：支架貼壁尚可，血流通暢,左側(cè)大腦中遠端分支顯影良好。術后抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100mg及硫酸氫氯吡格雷片75mg口服）。患者于5月25日出院,6月7日停用硫酸氫氯吡格雷片。</p> <p class="ql-block"> 然而世事無常，2021.6月15日0點患者再次出現(xiàn)失語及右側(cè)肢體無力，再次在外院就診，急診行腦血管造影：左側(cè)大腦中動脈支架內(nèi)閉塞。建議行急診支架內(nèi)再通手術,家屬擔心風險，未行再通手術，急診轉(zhuǎn)入我科。</p> <p class="ql-block"> 入院后查體：神志清楚，右側(cè)肢體肌力4級，高級智能正常，無凝視。NIHSS評分4分。急診頭顱MRI提示左側(cè)頂葉多發(fā)急性低灌注梗死，頭顱MRA提示：左側(cè)大腦中閉塞，遠端未見明確血管影。</p> <p class="ql-block"> 考慮到低NIHSS評分，癥狀較輕，同時存在支架內(nèi)閉塞再通失敗、術中可能損傷穿支動脈、再通后高灌注風險、再通后再次閉塞以及打破原有代償使癥狀反而加重等情況，入院后給予替羅非班注射液全量泵入，未給予急診上臺再通手術。但若患者癥狀加重，隨時急診上臺再通處理！</p> <p class="ql-block"> 轉(zhuǎn)入我科24小時后，06月16日患者嗜睡,混合性失語，中樞性面舌癱，言語含糊不清、右側(cè)肢體肌力3級雙眼向左側(cè)不全凝視。NIHSS評分12分。癥狀進一步加重，有急診血管介入再通治療指征，與家屬商量后，同意手術。</p> <p class="ql-block"> DSA造影提示左側(cè)大腦中動脈支架內(nèi)急性閉塞。</p> <p class="ql-block"> 5F Sofia抽吸未果。(此患者頸內(nèi)血管迂曲,且5F Sofia相對細,通過性及抽吸效果好,有可能順利通過支架防止血栓逃逸),此患者支架近端抽吸時未抽吸出血栓,且Sofia未能順利通過支架內(nèi)（當導絲通過時明顯可見支架內(nèi)狹窄,因此Sofia不能通過支架）。</p> <p class="ql-block"> 微導絲成袢旋轉(zhuǎn)安全通過支架,不易導致夾層,且能碎栓。造影提示：左側(cè)大腦中動脈支架內(nèi)閉塞血管再通，前向血流2a級?？紤]支架內(nèi)狹窄致閉塞,給予替羅非班注射液動脈內(nèi)團主注溶栓治療，靜脈泵入維持，同時予以球囊成型術。</p> <p class="ql-block"> 微導絲高到位后,2.0*15gateway球囊支架內(nèi)分段擴張，球囊擴張過程中可見支架中間部位明顯狹窄。</p> <p class="ql-block"> 球囊成型術后結(jié)合動脈腔內(nèi)替羅非班團注，靜脈維持，動態(tài)觀察1小時造影：前向血流3級，血流穩(wěn)定，遠端分支無減少，支架內(nèi)血流通暢，支架內(nèi)無血栓，結(jié)束手術。</p> <p class="ql-block"> 術后第2天查體:神志清,高級智能正常，言語欠清,右側(cè)鼻唇溝稍淺, 伸舌居中,右側(cè)肢體肌力4級,右側(cè)巴氏征陽性，無凝視。NIHSS評分下降至3分?；颊卟∏榉€(wěn)定,替羅非班靜脈泵入48小時,交替后阿司匹林腸溶片100mg及硫酸氫氯吡格雷（波立維）片75mg口服治療。</p> <p class="ql-block">結(jié)合患者血栓彈力圖及氯吡格雷基因檢查結(jié)果，用替格瑞洛替換硫酸氫氯吡格雷片。</p> <p class="ql-block">出院前復查頭顱CT</p> <p class="ql-block"> 在較大的卒中中心，顱內(nèi)支架的手術并發(fā)癥要求控制在5%左右，也就是說手術成功率在95%左右，仍然有穿支梗死、高灌注出血，急性亞急性血栓形成等風險。我中心顱內(nèi)支架的手術并發(fā)癥率控制在3%左右。 顱內(nèi)支架植入后急性或亞急性血栓形成是臨床上少見并發(fā)癥之一。其原因:1.斑塊碎裂、血小板激活、體內(nèi)促凝物質(zhì)釋放增加;2.高凝狀態(tài)、抗血小板治療不足、阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗等;3.病變血管偏細、病變過長;4.糖尿病、腎功能不全;5.支架與血管壁貼合不良（有報告可能系支架血栓最主要原因）、支架植入過多等;6.支架植入前后球囊擴張未充分；7.自膨式支架較編織型支架有著更好的支撐性，支架內(nèi)血栓形成風險更低。</p> <p class="ql-block"> 血小板糖蛋白( glycoprotein,GP)llb/Illa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路,其拮抗劑可通過占據(jù)受體的結(jié)合位點,使之不能與黏附蛋白相結(jié)合,從而特異且快速地抑制血小板聚集。目前國內(nèi)應用最主要的GPllb/Ⅲa受體拮抗劑(GPlIb/ llla inhibitor,GP)是替羅非班。在支架內(nèi)急性血栓的早期，動脈團注后，繼以靜脈泵入往往立竿見影。如果支架內(nèi)血栓形成后，主干血管閉塞，可以利用抽吸導管抽吸，微導絲微導管碎栓處理；若合并支架內(nèi)再狹窄，球囊擴張成形是一種安全有效的辦法，再加上動靜脈替羅非班的應用，往往都可以獲得較滿意的效果，但是支架內(nèi)血管閉塞的再通還是要適時、高效、快速、安全。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">作者簡介：</p> <p class="ql-block"> 溫昌明，男，1975年出生。主任醫(yī)師 碩士研究生導師 河南省學術技術帶頭人 南陽市學術技術帶頭人 南陽市拔尖人才。南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū)主任。南陽市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學會神經(jīng)介入分會常委兼神經(jīng)介入學組副組長，河南省中西醫(yī)結(jié)合學會介入分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會青年委員會委員，河南省神經(jīng)內(nèi)科學會委員，河南省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入學組委員，南陽市介入治療學會副主委，南陽市神經(jīng)腦血管學會常委兼學術秘書 神經(jīng)介入學組組長。在急性缺血性卒中的靜脈溶栓以及橋接介入取栓方面，做了大量開拓性和探索性的工作，在腦動脈狹窄支架植入、腦動脈瘤介入治療等方面，均有較高造詣。2017年，獲河南省第八屆優(yōu)秀醫(yī)師獎。</p> <p class="ql-block"> 汪寧，副主任醫(yī)師,碩士研究生，南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)介入團隊主要成員，河南省醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)介入學組委員,河南省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入青年委員會委員,河南省中醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)介入分會委員,南陽市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會常委兼秘書,南陽市腦心同治委員會委員。曾先后在天津環(huán)湖醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院學習神經(jīng)介入診療技術。擅長急診缺血性腦血管病血管內(nèi)治療、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)外大血管慢性閉塞再通、顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞等神經(jīng)介入治療。</p> <p class="ql-block"> 南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入團隊：該團隊在急性腦動脈閉塞取栓技術、頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈支架技術、腦動脈瘤栓塞技術等腦血管病治療的標志性和引領性技術方面，均位居全國前列。其中，取栓技術穩(wěn)居國家衛(wèi)健委高級卒中中心排名全國前三位，2018年5月及7月、2019年7月至10月、2020年5月七次獲得了取栓技術全國排名第一名的優(yōu)異成績，最新2021年5月排名第二名，奠定了該團隊在全省及全國該領域的學術領先地位，也鍛煉出一支拉得出、打得贏的理念先進、技術過硬、作風頑強、可持續(xù)發(fā)展的介入專業(yè)團隊。南陽市中心醫(yī)院2018年12月獲選國家腦防委“國家示范高級卒中中心”，“國家五星高級卒中中心”，2019年12月獲選“中國卒中中心培訓基地”，2020年12月獲選“腦卒中動脈取栓技術培訓基地”。</p>