<p class="ql-block">蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性（繼發(fā)性）與非外傷性（自發(fā)性）兩大類。</p><p class="ql-block">非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85%左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。</p><p class="ql-block">近年來，血管介入技術(shù)、診斷方法與圍手術(shù)期處理均有較大進(jìn)展。但是，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后仍然較差，病死率高達(dá)45%，且存活者的殘疾率也較高。</p> <p class="ql-block">流行病學(xué)</p><p class="ql-block">SAH的好發(fā)年齡在40～60歲（平均≥50歲），也可以發(fā)生在童年或老年，男女比例為1:1.6，其差異可能與激素水平相關(guān)，晚育及月經(jīng)來潮(初次月經(jīng))較晚的女性患蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險較低。</p><p class="ql-block">發(fā)病率</p><p class="ql-block">發(fā)病率為9.1例/10萬人。美國腦血管疾病患者中約5%為蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患病率為80/10萬。動脈瘤治療后每年新生動脈瘤的比例為1%-2%。</p><p class="ql-block">好發(fā)人群</p><p class="ql-block">有動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒、家族史情況的人群，女性患者多于男性患者，40-60歲年齡段人群。 </p> <p class="ql-block">疾病類型</p><p class="ql-block">臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性（繼發(fā)性）與非外傷性（自發(fā)性）兩大類。</p><p class="ql-block">外傷性（繼發(fā)型）</p><p class="ql-block">外傷損傷腦血管，引發(fā)腦血管破裂，血液通過破裂的血管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)一系列病癥。</p><p class="ql-block">非外傷型（自發(fā)型）</p><p class="ql-block">動脈瘤及畸形腦動脈、高血壓等造成腦血管破裂，血液通過破裂的血管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)一系列病癥。</p> <p class="ql-block">并發(fā)癥</p><p class="ql-block">本病主要并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水等，其他并發(fā)癥包括低鈉血癥、呼吸功能障礙、高血壓、心電圖異常、發(fā)熱、血糖增高、貧血、血小板減少癥（血小板減少）、深靜脈血栓形成和肺栓塞（在深部靜脈產(chǎn)生血栓，血栓通過血流到達(dá)肺部，堵塞肺部血管）、頭痛等。</p><p class="ql-block">再出血</p><p class="ql-block">發(fā)生率：2周內(nèi)累計再出血率20%-25%，1個月時為30%，6個月時為40%，以后每年為2%-4%。</p><p class="ql-block">預(yù)防方式：抗纖溶藥物可用于防止再出血?？刂蒲獕阂彩欠乐乖俪鲅拇胧┲?。一般情況下，收縮壓低于160 mmHg是合理的治療目標(biāo)。</p><p class="ql-block">腦血管痙攣</p><p class="ql-block">發(fā)生率：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，血管造影可發(fā)現(xiàn)30％-70％患者出現(xiàn)血管痙攣。</p><p class="ql-block">預(yù)防方式：維持血容量和血壓，早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑，早期手術(shù)去除動脈瘤。</p><p class="ql-block">腦積水</p><p class="ql-block">發(fā)生率：約15%-20%。</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：可使用乙酰唑胺或手術(shù)方式進(jìn)行防治。</p><p class="ql-block">低鈉血癥（血清鈉低于135mmol/L）</p><p class="ql-block">發(fā)生率：約為10%-30%。</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：及時檢測血鈉水平。氟氫可的松可糾正低鈉血癥及體液平衡。3%的氯化鈉溶液或5%的白蛋白也可有效改善低鈉血癥。</p><p class="ql-block">呼吸功能障礙</p><p class="ql-block">雖然很少發(fā)生，但潛在的神經(jīng)損傷可繼發(fā)相關(guān)疾病，因此呼吸監(jiān)測仍為第一要務(wù)。</p><p class="ql-block">預(yù)防方式：保持呼吸道通暢，給予吸氧。</p><p class="ql-block">高血壓</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：監(jiān)測血壓。應(yīng)用降壓藥物，控制血壓保持在收縮壓<160 mmHg和平均動脈壓>90 mmHg。</p><p class="ql-block">心律失常</p><p class="ql-block">發(fā)生率：發(fā)病2天內(nèi)發(fā)生率約66%。</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：給予心電監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)心律失常，給予糾正心律失常治療。</p><p class="ql-block">發(fā)熱</p><p class="ql-block">發(fā)生率：最常見。</p><p class="ql-block">預(yù)防方式：及時治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，若出現(xiàn)發(fā)熱，給予退熱治療。</p><p class="ql-block">血糖增高</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：及時進(jìn)行血糖監(jiān)測。一般建議空腹血糖控制在10mol/L以下。除遵醫(yī)囑藥物治療和管理日常飲食生活降血糖以外，還需積極治療原發(fā)病即引起血糖增高的蛛網(wǎng)膜下腔出血。</p><p class="ql-block">貧血</p><p class="ql-block">常見。</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：及時檢測血常規(guī)。治療貧血應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，補(bǔ)充血容量或輸注紅細(xì)胞，另外積極治療原發(fā)病，即引起貧血的蛛網(wǎng)膜下腔出血。</p><p class="ql-block">貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白（Hb）<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L。</p><p class="ql-block">血小板減少癥</p><p class="ql-block">發(fā)生率：肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生率約為5%。</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：及時檢測血常規(guī) 。血小板減少是指血液中血小板計數(shù)<100×109/L。輸注血小板可用于緩解患者的出血癥狀，恢復(fù)和維持人體正常止血和凝血功能。最重要的是積極治療原發(fā)病，即引起血小板減少的蛛網(wǎng)膜下腔出血。</p><p class="ql-block">深靜脈血栓形成和肺栓塞</p><p class="ql-block">常見的并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">預(yù)防方式：可以使用彈力襪。高?；颊呖墒褂瞄g斷的充氣壓力裝置進(jìn)行預(yù)防。但是預(yù)防血栓需要使用低分子肝素的時間應(yīng)控制在動脈瘤手術(shù)或栓塞12 h以后。</p><p class="ql-block">頭痛</p><p class="ql-block">應(yīng)對方式：出現(xiàn)頭痛時，給予止痛治療。</p> <p class="ql-block">緊急處理</p><p class="ql-block">1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應(yīng)懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應(yīng)及時送醫(yī)院就診；</p><p class="ql-block">2、盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；</p><p class="ql-block">3、盡量避免長途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；</p><p class="ql-block">4、轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時觀察病情變化，隨時采取必要措施：</p><p class="ql-block">5、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療，.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對臥床休息；</p><p class="ql-block">6、運(yùn)送過程中盡量避免震動；</p><p class="ql-block">7、出血量大時可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn)；</p><p class="ql-block">8、積極查找原因，對顱內(nèi)動脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治；</p><p class="ql-block">9、隨時注意血壓變化；</p><p class="ql-block">10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。</p> <p class="ql-block">疾病預(yù)后</p><p class="ql-block">約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%，6個月后的年復(fù)發(fā)率為2-4%。影響預(yù)后最重要的因素是發(fā)病后的時間間隔及意識水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內(nèi)，6個月時的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預(yù)后差；動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預(yù)后差。</p><p class="ql-block">腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會較少。年老體弱者，意識障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差。</p><p class="ql-block"> 駐馬店市中醫(yī)院急診科 林荃</p>