“老年夫妻同患癌”—夫妻本是同林鳥，雙雙治愈把家還 “噠滴噠”，Dr.Chen 微信里的新朋友提示訊息閃爍著，可能又有新的病友咨詢病情來了。果不其然，是個(gè)古田來的朋友，<br>“<i><font color="#167efb">我親戚之前在你手上做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，他把您介紹我，我爸CT查出個(gè)肺部結(jié)節(jié)，想找您看</font></i>”，<br>二維碼打開，云膠片上看CT比拍CT膠片清晰多了，用手一劃可以在手機(jī)上放大看細(xì)節(jié)，現(xiàn)代科技的進(jìn)步給生活帶來的便利我們時(shí)時(shí)刻刻都能感受到。<br> “<i><font color="#167efb">右肺上葉這個(gè)病變，早癌風(fēng)險(xiǎn)有，下次上來我這邊檢查下</font></i>“<br>。。。<br>“<i><font color="#167efb">做穿刺要幾天</font></i>“（看來他做過功課，知道病理是診斷肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)）<br>“<i><font color="#167efb">這個(gè)結(jié)節(jié)很小，單純穿刺的假陰性概率比較大，如果高分辨CT下提示早癌風(fēng)險(xiǎn)大</font></i>（我已經(jīng)交代他消炎兩周再下來復(fù)查），<font color="#167efb"><i>一是微創(chuàng)腔鏡手術(shù)切除，二是CT下局麻微波消融。根據(jù)他的心肺腦情況選擇其中一個(gè)</i></font>（他跟我說他爸身體不好，有腦梗過）?！?lt;br>。。。（兩天后）<br>“<font color="#167efb"><i>陳主任，這個(gè)是我母親的CT。你幫我看看有沒有必要也下去看看</i></font>”<br>“<font color="#167efb"><i>下來一起看下</i></font>”<br>。。。<br>幾天后見到患者兒子和患者夫妻倆，很樸實(shí)的兩個(gè)六七十歲的農(nóng)家老大爺、老太太，典型的話不多，開好CT檢查單子聯(lián)系CT室做好檢查，半個(gè)小時(shí)，Dr.Chen 在電腦前打開兩夫妻的肺部CT影像，仔細(xì)的分辨著局部的細(xì)節(jié)和特征，幾分鐘后，心里有了大概的結(jié)論。<br> 阿叔的CT圖像：右肺上葉的磨玻璃結(jié)節(jié) 阿姨的CT圖像：右肺下葉的磨玻璃結(jié)節(jié) <p class="ql-block">“<i style="color: rgb(22, 126, 251);">阿叔和阿姨這兩個(gè)都屬于高危結(jié)節(jié)，可以微創(chuàng)手術(shù)</i>”。</p><p class="ql-block">“<i style="color: rgb(22, 126, 251);">我們家里還有些事情，能否過兩周后下來手術(shù)，我們想兩個(gè)老人家一起做手術(shù)，這樣一起照顧也會(huì)方面些</i>。”</p><p class="ql-block">“<i style="color: rgb(22, 126, 251);">可以的，到時(shí)給你們安排在一起。一般術(shù)后三到五天沒有特殊就可以出院了</i>”</p><p class="ql-block">“<i style="color: rgb(22, 126, 251);">好的，回去下來前有什么特殊注意的么？</i>“</p><p class="ql-block">“<i style="color: rgb(22, 126, 251);">沒有特殊交代，除了有抽煙習(xí)慣的要戒煙至少兩周以外，飲食方面就是忌油膩辛辣，因?yàn)橛湍佇晾睂?duì)胃腸道負(fù)擔(dān)偏重，其他都照常</i>”。(<b><i>術(shù)前如果有長(zhǎng)期吃降壓藥或者控制血糖藥一類的，一定按時(shí)服用，把血壓和血糖調(diào)整到穩(wěn)定范圍內(nèi)；如果有吃抗凝藥物的，阿斯匹林和氯吡格雷一般術(shù)前一周停用；生育期女性避開月經(jīng)期</i></b>；)</p><p class="ql-block">。。。</p><p class="ql-block">兩周后，阿叔和阿姨如約而來，同行了除了兒子還有女兒，剛好一人負(fù)責(zé)照顧一個(gè)老人家，看來生兩個(gè)子女的老人家們比一個(gè)的還是有優(yōu)勢(shì)的。剛好碰上莆田疫情蔓延，福州的氣氛也很緊張，病區(qū)內(nèi)疫情防控也是首要任務(wù)，專人陪護(hù)，謝絕探視，且陪護(hù)人員一律不準(zhǔn)外出。。。</p><p class="ql-block">入院頭兩天術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)了子女沒有第一時(shí)間告知醫(yī)生的幾個(gè)重要問題，阿姨血壓很高，沒有規(guī)則服藥，而且有胸悶癥狀。經(jīng)過反復(fù)的病史詢問和體檢，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，懷疑有冠心病的存在（<b><i>高血壓和高血脂、高血糖俗稱“三高”，是冠心病的好發(fā)因素，而冠心病患者接受心臟以外其他部位手術(shù)時(shí)心血管意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非冠心病患者，因此要做好圍術(shù)期心血管的評(píng)估工作</i></b>），于是跟家屬溝通后，并請(qǐng)心內(nèi)科?？茣?huì)診后，阿姨轉(zhuǎn)心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影，最終證實(shí)為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，因病變尚可，無需支架植入，只需長(zhǎng)期規(guī)則服藥，緩解癥狀，圍術(shù)期注重對(duì)循環(huán)監(jiān)測(cè)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，降低急性致死性心臟事件的發(fā)生概率。經(jīng)過充分檢查，還是可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行肺部結(jié)節(jié)的胸腔鏡手術(shù)。</p> <i style=""><font color="#333333"><b>TIPS：隨著老年化社會(huì)到來和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣，接受全麻手術(shù)的病人年齡越來越大，六七十歲甚至八九十歲高齡老人接受手術(shù)不再是新鮮事，高齡已經(jīng)不是手術(shù)的禁忌。但是高齡患者在接受手術(shù)時(shí)，往往容易出現(xiàn)心腦血管方面的意外，因?yàn)閯?dòng)脈血管硬化程度跟年齡是正相關(guān)，動(dòng)脈管壁上的脂質(zhì)沉積，是隨著時(shí)間日積月累形成的，血管壁斑塊容易造成血管腔的狹窄，引起血流的局部緩慢，在特殊情況下比如術(shù)中低血壓時(shí)間過長(zhǎng)，如果血流進(jìn)一步減慢，或者在裸露的血管內(nèi)膜下組織的激發(fā)下，局部容易形成血栓，這就是臨床上心梗、腦梗等心腦血管意外形成的病理生理機(jī)制。因此圍術(shù)期對(duì)于高齡患者的心腦血管情況一定要做徹底的評(píng)估，把握相應(yīng)情況，分析可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。</b></font></i> <p class="ql-block">Dr.Chen針對(duì)術(shù)前的CT影像設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)，發(fā)現(xiàn)阿姨體內(nèi)有多個(gè)高危病灶，位于右肺中葉和下葉各有一個(gè)高危磨玻璃結(jié)節(jié)，此次手術(shù)規(guī)劃同期處理右肺兩個(gè)病灶，右肺中葉和右肺下葉近內(nèi)基底段的各一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)過術(shù)前三維重建和CT圖像分析，<i style="color:rgb(22, 126, 251);">右肺中葉結(jié)節(jié)行楔形切除，右肺下葉內(nèi)基底段附近的結(jié)節(jié)行S8a+S9聯(lián)合亞段切除，這樣既能盡可能的切除病變，又能最大限度的保留肺組織，在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。</i>阿叔的情況跟阿姨不同，最早家屬是說三年前有過一次腦梗，長(zhǎng)期藥物治療。如果慢性腦梗的病人經(jīng)過規(guī)則藥物治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是可控的。但是此次入院發(fā)現(xiàn)阿叔明顯沉默寡言，追問情況，并結(jié)合入院的磁共振發(fā)現(xiàn)阿叔近期又有腦梗發(fā)作的跡象，這次肺部結(jié)節(jié)就是出現(xiàn)腦部癥狀后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院時(shí)檢查肺部CT發(fā)現(xiàn)的（再次證明醫(yī)生的責(zé)任心和病史詢問是多么重要，真不亞于警察破案一樣需要追尋任何的蛛絲馬跡，來不得半點(diǎn)疏忽），我們這邊進(jìn)一步的腦部磁共振存在”雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)及腦橋缺血灶，部分軟化灶“改變，提示<i style="color:rgb(22, 126, 251);">阿叔是腦血管意外的高危人群，那么在麻醉時(shí)，就有可能因圍術(shù)期麻醉藥物和低血壓造成腦部灌注血流減少加重腦部缺血發(fā)作，可能會(huì)出現(xiàn)大面積腦梗等災(zāi)難性后果。相關(guān)腦血管情況評(píng)估出來的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是比較大。</i>經(jīng)過權(quán)衡，Dr.Chen推薦阿叔采用局麻下CT引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)微波消融，同期穿刺明確病理的手術(shù)方案，最終家屬接受了Dr.Chen的治療方案推薦。</p> <p class="ql-block">阿叔的手術(shù)比阿姨提前一天，安排在中午，手術(shù)很順利，半個(gè)小時(shí)多一些就完成了所有操作。阿叔在CT操作臺(tái)上躺好，CT掃描下標(biāo)定好穿刺點(diǎn)和消融徑路，局部麻醉，穿刺、進(jìn)針、到位、預(yù)消融、活檢、再次消融等一系列操作。整個(gè)過程阿叔保持清醒，只是在胸壁的一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行操作，麻醉也是局部麻醉，在麻藥的局部鎮(zhèn)痛作用下，他并沒有感覺到特殊的不適。手術(shù)很快完成了，阿叔也就轉(zhuǎn)回到普通病房，側(cè)臥4個(gè)小時(shí)后他就一切如常，可以正常進(jìn)食起居。晚上Dr. Chen夜查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)阿叔已經(jīng)跑到阿姨的床邊陪著阿姨，看來夫妻情深，老爺子還是擔(dān)心老伴第二天手術(shù)，自己在床上躺不住了。</p> 同軸針穿刺 導(dǎo)入消融針，40W2分鐘預(yù)消融 <p class="ql-block">18G活檢針活檢結(jié)節(jié)，有少許肺泡內(nèi)出血</p> 再次導(dǎo)入消融針，45W30秒止血后50W再消融3分鐘<br> <p class="ql-block">消融后即刻CT提示結(jié)節(jié)消散，消融徹底，無血?dú)庑?lt;/p> <p class="ql-block">阿姨體型偏胖，術(shù)前肺功能儲(chǔ)備略顯不足，在我們肺康復(fù)師黃建斌主任的主持下針對(duì)阿姨進(jìn)行了幾天的肺康復(fù)訓(xùn)練，有了一定改善。我們病房的肺康復(fù)也是一大特色，每個(gè)肺手術(shù)病人一入院我們就有專門的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)介入進(jìn)行相應(yīng)心肺功能的評(píng)測(cè)和肺康復(fù)方案的擬定。圍術(shù)期肺康復(fù)是快速康復(fù)很重要的一項(xiàng)內(nèi)容（<b><i>早在Dr.Chen十年前在新加坡國(guó)立心臟中心研修時(shí)，新加坡中央醫(yī)院心胸外科病房里就有專業(yè)的康復(fù)理療師，每天進(jìn)行針對(duì)每個(gè)手術(shù)病人康復(fù)方案的擬定和實(shí)施，所以當(dāng)時(shí)看到冠脈搭橋手術(shù)病人術(shù)后第一天就在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸和肢體方面的訓(xùn)練，甚至術(shù)后第一天就開始下地，讓早已見識(shí)過多個(gè)國(guó)內(nèi)、國(guó)外大中心臨床診治場(chǎng)景的Dr.Chen也不淡定了。早期的康復(fù)介入讓病人恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，也減少了很多肺部、胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生</i></b>）。目前國(guó)內(nèi)華西醫(yī)院的肺部康復(fù)進(jìn)行的最早最規(guī)范，我們的建斌主任也是五年在華西醫(yī)院進(jìn)行了三個(gè)月的研修回來后逐步在我們臨床開展，目前已經(jīng)形成我們?？谱约旱奶厣?，具有很好的臨床反饋效果，針對(duì)肺功能儲(chǔ)備差的以及普通患者，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加速了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時(shí)間。手術(shù)按照既定方案順利完成，腔鏡下實(shí)施了右肺中葉楔形切除加右肺下葉S8a+S9聯(lián)合亞段、段切除，切除了兩個(gè)病灶，冰凍結(jié)果均是早癌，阿姨術(shù)后出了手術(shù)室回到病房，早已等候在旁的阿叔急忙搶上前，麻醉還未完全消退的阿姨顯得有些虛弱，話不多的阿叔穿著病號(hào)服在護(hù)士、家人陪護(hù)隊(duì)伍之間顯著有點(diǎn)突兀，時(shí)不時(shí)給阿姨掖掖被角，扯扯衣單，用行動(dòng)表達(dá)自己對(duì)阿姨的關(guān)愛。。。</p> 右肺中葉的磨玻璃結(jié)節(jié) 右肺下葉的磨玻璃結(jié)節(jié) 三維重建圖像下的氣管樹和結(jié)節(jié) 三維重建下的血管樹和結(jié)節(jié) <p class="ql-block">術(shù)中腔鏡下解剖的肺部血管</p> 完成了S8a+S9聯(lián)合亞段、段切除后的斷面 右肺中葉楔形切除的結(jié)節(jié) 右肺下葉S8a+S9的結(jié)節(jié) <p class="ql-block">阿叔術(shù)后沒任何不適，本來第二天就可以回去，對(duì)阿姨的牽掛讓他多留了兩天，正好還有術(shù)后一周的CT復(fù)查，第五天兒子呆不住了，家里有事，要帶阿叔先回去。阿姨的肺功能基礎(chǔ)確實(shí)偏差了些，術(shù)前的氧合指數(shù)就不高，雖然沒有明顯不適，但是術(shù)后頭幾天脫氧情況下血氧在低限水平，需要多調(diào)整恢復(fù)幾天，沒法跟阿叔一起回。阿叔復(fù)查CT消融效果非常滿意，病灶很確切的消散了，接下來就是定期復(fù)查。術(shù)后五天阿叔回去了，阿姨多呆了兩天，經(jīng)過了肺部康復(fù)的加強(qiáng)訓(xùn)練，肺部氧合也達(dá)到了正常水平，術(shù)后一周也出院回去和阿叔團(tuán)聚了。這時(shí)候的石蠟切片還沒出來，一般等到正式病理出來時(shí)，已經(jīng)是術(shù)后十天。阿叔的穿刺穿到了，證實(shí)是貼壁為主型肺腺癌，阿姨的一個(gè)病灶是原位腺癌，一個(gè)病灶是微浸潤(rùn)腺癌，跟術(shù)前影像的判斷均符合。由于均是早癌，無轉(zhuǎn)移跡象，術(shù)后無需補(bǔ)充特殊治療，剩下的定期復(fù)查就是。手術(shù)這關(guān)順利渡過了，接下來兩人會(huì)在Dr. Chen的指導(dǎo)下順利康復(fù)，定期檢查保養(yǎng)身體，頤養(yǎng)天年。。。</p> 阿姨的最終病理報(bào)告 阿叔穿刺的病理結(jié)果 <p class="ql-block"><i style="color:rgb(22, 126, 251);"> 由于微無創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和肺康復(fù)的開展，目前患者的術(shù)后恢復(fù)很快，多數(shù)三到五天就出院了，兩周上班，一個(gè)月恢復(fù)術(shù)前運(yùn)動(dòng)。但是病理做為最終的診斷，它需要一定的流程，我們常規(guī)病理制片（HE染色）周期需要至少三天，HE染色下只能判斷大概的良惡性和癌大體分型，對(duì)于亞型或者不典型的腫瘤分型需要免疫組化標(biāo)記來明確，免疫組化標(biāo)記就是腫瘤細(xì)胞的身份證號(hào)，通過這些標(biāo)記給腫瘤細(xì)胞定性，就像根據(jù)身份證號(hào)就可以準(zhǔn)確定位你的家庭住址，精確到那個(gè)省、市、區(qū)、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，這樣就為后期的治療和療效預(yù)判提供了明確的病理學(xué)信息。</i></p> <p class="ql-block"><b><i>TIPS：目前針對(duì)高危肺結(jié)節(jié)的常規(guī)治療手段是腔鏡手術(shù)切除，腔鏡下的楔形切除、肺段切除、亞肺段切除為主的亞肺葉切除手術(shù)，在根治肺早癌同時(shí)，最大限度保存了肺組織，較肺葉切除提升了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。那么對(duì)于存在手術(shù)禁忌或者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的高危肺結(jié)節(jié)患者，以及對(duì)于術(shù)后殘余高危肺結(jié)節(jié)或者再發(fā)的高危肺結(jié)節(jié)病例，微波消融是合適的局部治療選擇。完全消融對(duì)于結(jié)節(jié)局部治療效果接近甚至等同手術(shù)切除，同時(shí)穿刺病理可以明確結(jié)節(jié)的良惡性和大致病理分類，只是無法獲取對(duì)于病變完整的病理信息。</i></b></p> <h1><i style="color:rgb(255, 138, 0);">夫妻本是同林鳥，</i></h1><h1><i style="color:rgb(255, 138, 0);">同患肺癌愁難斷</i></h1><h1><i style="color:rgb(255, 138, 0);">微創(chuàng)技術(shù)把病消</i></h1><h1><i style="color:rgb(255, 138, 0);">雙雙治愈把家還</i></h1><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> Dr.Chen</p><p class="ql-block"> 2021.10</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">專家介紹</b></p><p class="ql-block">? 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心胸外科、介入科主任</p><p class="ql-block">? 福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)微創(chuàng)分會(huì)常委、心胸外科學(xué)組副組長(zhǎng)</p><p class="ql-block">? 德國(guó)柏林心臟中心、新加坡中央醫(yī)院訪問學(xué)者</p><p class="ql-block">? 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)海西微無創(chuàng)專家委員會(huì)委員</p><p class="ql-block">? 國(guó)家微創(chuàng)聯(lián)盟肺腫瘤消融治療專家委員會(huì)委員</p><p class="ql-block">門診時(shí)間：每周三下午</p><p class="ql-block">福建省人民醫(yī)院門診三樓</p><p class="ql-block"><br></p>