<p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">曲徑通幽—入路困難的急診介入治療</b></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"> 患者，男，59歲，因“右側(cè)肢體間斷無(wú)力1天，進(jìn)行性加重，伴言語(yǔ)不能2小時(shí)”急診入院。（患者于入院前半月即出現(xiàn)嗜睡）</p> <p class="ql-block"> 入院查體：神志模糊，失語(yǔ)，右上肢2級(jí)，右下肢4級(jí)。既往：2018年因腦梗行基底動(dòng)脈下段球囊擴(kuò)張術(shù)，2020年12月因腦梗行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段支架植入術(shù)。術(shù)后未規(guī)律服藥，仍吸煙。NIHSS評(píng)分：12分。</p> <p class="ql-block"> 入院CT：左側(cè)額頂葉半卵圓區(qū)低密度影。DWI：左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)急性腦梗死。急診造影備治療。</p> <p class="ql-block">CT：左側(cè)額頂葉半卵圓區(qū)低密度影。</p> <p class="ql-block">DWI：左側(cè)額頂葉半卵圓區(qū)急性腦梗死。</p> <p class="ql-block"> 穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)絲上不去，冒煙：股動(dòng)脈閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)極弱，幾乎摸不著。改穿右側(cè)橈動(dòng)脈，造影雙髂動(dòng)脈示：右側(cè)股動(dòng)脈閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈次全閉塞。</p> <p class="ql-block"> 經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈造影：因血管角度問(wèn)題，SIM導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)形成一大袢，更換加硬長(zhǎng)泥鰍導(dǎo)絲，反復(fù)利用導(dǎo)絲導(dǎo)管推拉技術(shù)，始終難以把升主動(dòng)脈內(nèi)的袢挺直，導(dǎo)致SIM導(dǎo)管僅能到達(dá)左頸總起始處，且不穩(wěn)定，后更換5F125多功能導(dǎo)管，仍未能挺直升主動(dòng)脈內(nèi)的袢，但可以進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，行造影檢查。如下：</p> <p class="ql-block"> 后在加硬長(zhǎng)泥鰍導(dǎo)絲引到下，6F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)套5F多功能導(dǎo)管，反復(fù)推拉，嘗試將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，依然因升主動(dòng)脈的袢未能挺直及長(zhǎng)度的問(wèn)題，難以到位。??</p> <p class="ql-block"> 最后一步，直接穿刺左側(cè)頸總動(dòng)脈，順利植入6F鞘，送入5F 115 Navien 中間導(dǎo)管，通路建立，但造影此時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段及海綿竇段已閉塞。??</p> <p class="ql-block"> 立刻按照重度狹窄急性閉塞治療，順利植入APOLLO 2.5-8 支架一枚，造影顯示狹窄明顯改善，顱內(nèi)血流通暢。同時(shí)給予替羅非班6ml靜推，靜脈泵入6ml/h，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。</p> <p class="ql-block"> 但觀察10分鐘后造影，果不其然，支架內(nèi)血栓形成，顱內(nèi)血管顯影慢，多次給予替羅非班，效果不佳。</p> <p class="ql-block"> 再次植如APOLLO 2.5-8支架一枚，血流通暢，觀察15分鐘后，支架內(nèi)無(wú)狹窄及血栓，局部及顱內(nèi)血流通暢。終可以松口氣！</p> <p class="ql-block"> 至此，1、顱內(nèi)血管已打通，右側(cè)股動(dòng)脈閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈次全閉塞，怎么辦？做？不做？2、如果頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再出現(xiàn)問(wèn)題，反復(fù)穿刺頸動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)大。3、目前病人處于麻醉狀態(tài)，術(shù)后語(yǔ)言及肢體功能會(huì)不會(huì)加重，將來(lái)會(huì)恢復(fù)到什么程度？4、本次術(shù)后顱內(nèi)會(huì)不會(huì)高灌注，甚至出血。猶豫之時(shí)，與家屬溝通后，家屬還是比較積極，要求盡量開(kāi)通右側(cè)股動(dòng)脈。手術(shù)過(guò)程費(fèi)些時(shí)間，但還順利開(kāi)通。</p> <p class="ql-block"> V18導(dǎo)絲穿透閉塞段后，更換0.014導(dǎo)絲，先球囊擴(kuò)張閉塞段，后植入Omnilink 8-39支架。</p> <p class="ql-block"> 造影示：支架上段血管夾層。</p> <p class="ql-block"> 再次植入Omnilink 9-29 支架，右側(cè)股動(dòng)脈通暢。</p> <p class="ql-block"> 此時(shí)距左側(cè)頸動(dòng)脈眼動(dòng)脈段支架術(shù)后已1小時(shí)，再?gòu)?fù)查造影：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段無(wú)狹窄及血栓，顱內(nèi)動(dòng)脈顯影好。</p> <p class="ql-block">DynaCT：顱內(nèi)未見(jiàn)出血。結(jié)束手術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后當(dāng)天晚上鎮(zhèn)靜，控制血壓。次日，患者神志模糊較術(shù)前好轉(zhuǎn)，部分混合性失語(yǔ)，但右側(cè)肢體肌力較術(shù)前下降，右上肢1-2級(jí)，右下肢2-3級(jí)。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第二日CT：未見(jiàn)出血。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第二日DWI：左側(cè)梗死灶較術(shù)前擴(kuò)大。</p> <p class="ql-block"> 今日患者術(shù)后第三天，神志嗜睡，反應(yīng)遲鈍明顯好轉(zhuǎn)，混合性失語(yǔ)略有好轉(zhuǎn)，希望右側(cè)肢體肌力盡快恢復(fù)......</p> <p class="ql-block"> 針對(duì)此病歷，術(shù)者回顧分析：1、右股動(dòng)脈閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈次全閉塞，是直接穿刺頸動(dòng)脈入路？還是先經(jīng)橈動(dòng)脈入路？2、<span style="font-size: 18px;">如直接去穿頸動(dòng)脈，時(shí)間快，但術(shù)后有頸部出血、壓迫氣管的風(fēng)險(xiǎn)；3、</span>經(jīng)橈入路，安全，但費(fèi)時(shí)間。此例手術(shù)經(jīng)橈失敗，耽誤時(shí)間較長(zhǎng)。4、還是先去開(kāi)通右股動(dòng)脈，再做顱內(nèi)狹窄段？歡迎各位同道一起討論、拍磚，以引路......??</p>