<p class="ql-block">幽門螺桿菌（以下簡稱Hp）是造成多種胃病、胃癌的主要危險因素之一，因此，很多醫(yī)生都會建議根除。</p><p class="ql-block">目前我國指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法，并非十全十美，根除成功率逐年下降，據(jù)研究顯示，目前的成功率低于80%-90%，也就是說，經(jīng)典的四聯(lián)療法，也將有近1/5的人會殺菌失敗。</p> <p class="ql-block">為什么會失敗呢？</p><p class="ql-block">這既有醫(yī)生方案選擇的問題，也有感染菌株的問題，但最主要的是患者本人的原因所導(dǎo)致。</p> <p class="ql-block">Hp是一種極易產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌，一旦首次殺菌失敗，很可能產(chǎn)生耐藥，甚至細(xì)菌產(chǎn)生變異菌株，使再次殺菌，變得越來越困難。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">作為患者，該如何配合醫(yī)生保證一次性根除這個討厭的“幽靈”呢？一定要重視這10個細(xì)節(jié)！</p><p class="ql-block">一、抗生素耐藥</p><p class="ql-block">隨著抗生素的廣泛使用，Hp通過基因突變，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其對甲硝唑和克拉霉素耐藥，是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。</p><p class="ql-block">目前Hp對甲硝唑的耐藥率高達(dá)90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，對呋喃唑酮的耐藥率各地區(qū)差異較大，在6%-50%之間，對阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率總體上偏低。</p><p class="ql-block">用于Hp治療且目前有循征醫(yī)學(xué)支持的，一共有6個抗生素，分別為：</p><p class="ql-block">阿莫西林、痢特靈（呋喃唑酮）、四環(huán)素、克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星，</p><p class="ql-block">而阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素，耐藥率相對低，</p><p class="ql-block">克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星，耐藥率相對高。</p><p class="ql-block">臨床選擇時，醫(yī)生應(yīng)盡量選擇兩種敏感的抗生素組合，這是提高首次根除率的一個關(guān)鍵。</p><p class="ql-block">據(jù)研究：多西環(huán)素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低，阿莫西林克拉維酸鉀對Hp的療效要好于阿莫西林。</p> <p class="ql-block">四聯(lián)療法中一線用藥的抗生素組合</p><p class="ql-block">尤其含多西環(huán)素、阿莫西林的四聯(lián)療法，在初治、復(fù)治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達(dá)85%以上。</p> <p class="ql-block">二、選用四聯(lián)療法</p><p class="ql-block">我國2015年公布了Hp的最新指南，摒棄此前的三聯(lián)療法，全部用含有鉍劑的“四聯(lián)療法”：</p><p class="ql-block">即：兩種抗生素+一種質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類）+一種鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍、次硝酸鉍等）</p><p class="ql-block">但是，還有許多醫(yī)生固執(zhí)地采用不含鉍劑的三聯(lián)。</p><p class="ql-block">由于長期使用該方案“三聯(lián)療法”，導(dǎo)致Hp對克拉霉素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區(qū)根除率甚至在80%以下。</p><p class="ql-block">而鉍劑主要針對幽門螺桿菌耐藥菌株，可額外增加30％-40％的根除率。</p><p class="ql-block">鉍劑不耐藥，短期使用安全性高。除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，醫(yī)生要盡可能應(yīng)用含鉍劑的四聯(lián)方案。</p><p class="ql-block">所以，第五次《幽門螺桿菌感染處理共識》推薦：“三聯(lián)療法”由于耐藥性問題不再作為一線方案，“四聯(lián)療法”作為根除Hp的首選一線方案。</p> <p class="ql-block">三、服藥療程不夠</p><p class="ql-block">筆者發(fā)現(xiàn)，臨床上有很多人（有的是醫(yī)生建議的）只服用7天藥物，這顯然是不對的。</p><p class="ql-block">國家共識建議的四聯(lián)療法，要求的療程是10-14天，不能低于10天，10天則有可能不能完全根除細(xì)菌，但多于14天也沒有必要。</p><p class="ql-block">很多根除失敗的朋友都有忘記服藥或者只服用7天藥物的原因，因此，建議盡量足療程服藥。</p> <p class="ql-block">四、未分清用藥時間</p><p class="ql-block">拉唑類、鉍劑、阿莫西林、克拉霉素這四種藥物都是每天2次服用，一般在早餐及晚餐時分別服用，還必須分飯前和飯后：</p><p class="ql-block">拉唑類（如蘭索拉唑）和鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）在飯前30分鐘。</p><p class="ql-block">兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在飯后即服或1小時后服用。</p><p class="ql-block">服藥期間，可能會大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現(xiàn)象，這是正?，F(xiàn)象，不用害怕。</p><p class="ql-block">需要注意的是：</p><p class="ql-block">1、一旦出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，要立即暫停服藥并找醫(yī)生處理。</p><p class="ql-block">2、抗生素使用要非常謹(jǐn)慎，禁止自行買藥治療。</p><p class="ql-block">3、肝腎功能不全、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、12歲以下小孩，不要擅自用藥?。。?lt;/p> <p class="ql-block">五、未服用足夠劑量</p><p class="ql-block">根除Hp的幾種藥物，劑量比平時大，比如阿莫西林要服用1000mg，奧美拉唑要服用兩次/天等，這些都是常規(guī)劑量的2倍。</p><p class="ql-block">常見Hp根除藥物劑量如下：</p><p class="ql-block">抑酸劑：埃索美拉唑20mg，雷貝拉唑10-20mg，奧美拉唑20mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。</p><p class="ql-block">鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。</p><p class="ql-block">很多朋友會混淆劑量與幾片的概念，因為在他們的印象里，吃藥是論“幾粒、幾片”的。</p> <p class="ql-block">實際上不同藥廠的規(guī)格不盡相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.25g，如果醫(yī)囑要求你吃0.5g藥物，每粒0.25g的藥物需要吃2粒，而每粒0.125g的藥物就需要4粒。</p> <p class="ql-block">六、戒煙和禁酒</p><p class="ql-block">治療期間禁酒、戒煙！吸煙可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達(dá)胃黏膜的抗菌藥物量；</p><p class="ql-block">同時，吸煙可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的療效，以及會降低患者的治療依從性。</p><p class="ql-block">飲酒與抗生素有很多未知和已知的風(fēng)險，無論吃什么藥，期間都不允許飲酒。</p><p class="ql-block">某些藥物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，重則危及生命。</p> <p class="ql-block">七、不要同時服用其他不必要的藥物</p><p class="ql-block">治療期間，最好暫時停掉其他無關(guān)的藥物，包括所謂的保健品和補藥，確需服用時，要跟醫(yī)生講清楚，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。</p><p class="ql-block">某些藥物混用會產(chǎn)生不可知的副作用，或者影響四聯(lián)藥物的療效。</p> <p class="ql-block">八、選擇質(zhì)量好的藥</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有一個患者殺菌失敗后，我追問原因，他服用的奧美拉唑1.5元一盒。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">藥物對老百姓來說，當(dāng)然越便宜越好；可是，一些小廠的藥品的確質(zhì)量不可靠。</p><p class="ql-block">也不是說它們是假藥，最起碼均一性較差，這一片含量超標(biāo)，那一片卻不達(dá)標(biāo)。</p><p class="ql-block">所以建議，盡量在公立醫(yī)院和規(guī)范的藥房買藥。</p> <p class="ql-block">九、口腔問題</p><p class="ql-block">口腔是Hp另一個居留地，是Hp根除失敗或復(fù)發(fā)的重要原因，并可能是其傳播的重要途徑。口腔牙菌斑中微生物具有獨特的“生物膜”結(jié)構(gòu)，常規(guī)Hp根除治療對口腔Hp無效。</p><p class="ql-block">多次Hp根除失敗者可在治療的同時進(jìn)行口腔清潔，提高Hp根除率。</p><p class="ql-block">并且，還要注意口腔衛(wèi)生，每天刷牙、飯后漱口，這樣可以減少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看口腔科，然后再開始?xì)⒕?lt;/p><p class="ql-block">此外，由于Hp是口口傳播，家庭成員中一人感染Hp，全部成員均建議檢測Hp，并進(jìn)行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。</p> <p class="ql-block">十、益生菌和中藥</p><p class="ql-block">研究表明，在服用四聯(lián)療法的同時，服用益生菌和某些具有改善癥狀、清熱解毒類中藥，有助于提高Hp根除率。</p><p class="ql-block">近年的研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌（如約氏乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌）或其代謝產(chǎn)物在體外可抑制或殺滅Hp。</p><p class="ql-block">多項系統(tǒng)研究提出使用益生菌可顯著提高Hp消除率。</p><p class="ql-block">也有多項薈萃分析研究顯示應(yīng)用益生菌聯(lián)合抗生素的聯(lián)合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應(yīng)，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關(guān)性腹瀉、食欲不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者的依從性。</p> <p class="ql-block">最后，說說治療結(jié)束后的復(fù)查：</p><p class="ql-block">1、療程結(jié)束后，建議進(jìn)行復(fù)查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化道潰瘍，或有其他消化道癥狀的患者，一定要復(fù)查，最好同時復(fù)查胃鏡。</p><p class="ql-block">2、需在服藥結(jié)束后間隔4周以上時間復(fù)查（推薦進(jìn)行碳13或碳14呼氣試驗檢查），否則可能會出現(xiàn)假陰性。</p><p class="ql-block">3、復(fù)查不能使用抽血檢查，因為即便根除成功，也可能抗體依然是陽性。</p><p class="ql-block">4、如果治療失敗，需要再次治療的患者，不宜立即進(jìn)行，應(yīng)間隔3個月（也有專家認(rèn)為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細(xì)菌恢復(fù)對抗菌藥物的敏感性。</p><p class="ql-block">5、再次治療的選藥更加困難，必須在消化科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。</p>