<p class="ql-block">中年患者，頭暈起病，核磁共振提示小腦梗塞，外院造影提示基底動脈重度狹窄，左側(cè)椎動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤。</p><p class="ql-block">手術(shù)適應(yīng)癥和預(yù)案:</p><p class="ql-block">考慮基底動脈的癥狀性重度狹窄是責(zé)任病變，擬行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)；后交通未破裂動脈瘤，考慮患者年輕不到70歲，動脈瘤位于后交通高出血部位，支架成形術(shù)后需要雙重抗血小板治療，動脈瘤也具備手術(shù)指征，擬行動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)。</p> <p class="ql-block">基底動脈中下段極重度狹窄，Synchro2微導(dǎo)絲順利通過狹窄放入左側(cè)P2段，2.0mm×15mm Gateway球囊預(yù)擴(kuò)張，彈性回縮明顯，3.0mm×15mm Wingspan植入維持管腔，術(shù)后即刻可見殘留狹窄20%左右，基底動脈和小腦前下動脈顯影良好。</p> <p class="ql-block">左側(cè)后交通動脈瘤大小約2.6mm×2.4mm，回勾指向，瘤頸2.6mm，載瘤動脈管徑遠(yuǎn)端3.9mm，近端2.6mm。</p><p class="ql-block">鑒于載瘤動脈遠(yuǎn)近端管徑差比較大，擬用開環(huán)支架輔助栓塞，只有Neuroform EZ可以用，但是該支架的開環(huán)網(wǎng)孔較大，微小動脈瘤栓塞的輔助效果一般，遂選用Enterprise支架，栓塞微導(dǎo)管Echelon 10三維回勾塑型。</p> <p class="ql-block">栓塞微導(dǎo)管到位順利，指向良好，首圈Target 2mm×6cm（沒有2.5可用??）部分填塞后植入Enterprise 4.5×22，動脈瘤處釋放時略微推擠貼合瘤頸，首圈完全推送成籃滿意。</p> <p class="ql-block">繼續(xù)填塞Target 1.5mm×3cm、1.0mm×2cm，借助微導(dǎo)管的精準(zhǔn)塑型、支架對微導(dǎo)管的穩(wěn)定作用以及Target彈簧圈的柔順性（不踢管）表現(xiàn)良好，填塞過程順利。</p> <p class="ql-block">利用收尾圈的解脫桿將微導(dǎo)管順利撤出。</p> <p class="ql-block">術(shù)后工作角度和正側(cè)位造影可見動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈通暢，打完收工。</p> <p class="ql-block">術(shù)后小結(jié):</p><p class="ql-block">1.顱內(nèi)動脈狹窄的外科治療，需要符合明確動脈粥樣硬化性病變、存在血流動力學(xué)障礙、發(fā)病后穩(wěn)定三周、狹窄程度超過75%、強(qiáng)化藥物治療無效或效果不佳（對于基底動脈的極重度狹窄，鑒于藥物保守治療期間一旦發(fā)生二次卒中的風(fēng)險和后果很嚴(yán)重，目前只作為參考指導(dǎo)，不再作為必備選項）等表現(xiàn)，才具備血管內(nèi)治療指征；</p><p class="ql-block">2.對于基底動脈和大腦中動脈富血管穿支的部位，球囊尺寸要按正常管徑的80%選擇，預(yù)擴(kuò)張后如果出現(xiàn)明顯的彈性回縮、動脈夾層或者50%以上的殘留狹窄，需要補(bǔ)救性支架植入；</p><p class="ql-block">3.載瘤動脈遠(yuǎn)近端管徑差超過30%，輔助支架宜選擇開環(huán)支架，從而獲得更好的貼壁性，該病例首選Neuroform Atlas，既滿足開環(huán)貼壁又有很好的阻擋小圈作用，相對來說EZ的貼壁性沒問題，但網(wǎng)孔過大擋不住小圈的問題也很明顯；該病例動脈瘤近端管腔夠大的情況下，也可以選擇Lvis小網(wǎng)孔支架輔助，推擠貼壁的效果也很好；Enterprise一代支架很經(jīng)典，優(yōu)缺點均不突出，適當(dāng)推擠有利于支架在瘤頸處的貼壁，阻擋小圈的效果在栓塞微導(dǎo)管塑型指向良好的情況下表現(xiàn)也不錯；</p><p class="ql-block">4.回勾指向的動脈瘤栓塞，由于推圈的受力指向朝向載瘤動脈遠(yuǎn)端，術(shù)中最大的難點在于微導(dǎo)管的穩(wěn)定性，微導(dǎo)管良好塑型是其一，支架的覆蓋壓迫是其二，彈簧圈的柔軟不踢管是其三，多方面因素滿足才能保證該病例的順利完成；</p><p class="ql-block">5.塑彎很大的微導(dǎo)管從動脈瘤內(nèi)撤出時也是出問題的焦點之一，利用收尾圈的解脫桿將微導(dǎo)管頭端的彈簧圈尾端全部頂出，并將微導(dǎo)管頭端塑型一定程度的拉直，有利于微導(dǎo)管的順利撤出。</p>