<p class="ql-block"> 《慢煮生活》里他說：“你很辛苦，很累了，那么坐下來歇一會兒，喝一杯不涼不燙的清茶。不糾結(jié)、少俗慮，隨遇而安，以一顆初心，安靜地慢煮生活?！? </p><p class="ql-block"> 疫情原因抽調(diào)科室人員抗疫讓我們本來就缺人的臨床科室更加忙碌了，每天過得就跟打仗一樣，不分白天黑夜，借助這難得清閑的周末時光，大家拖著疲憊的身軀又圍聚在一起開始了我科第五期周末學習沙龍，忙里抽閑整理下心情，總結(jié)一下收貨，也是一種慢煮生活的心態(tài)。</p> <p class="ql-block">董俊龍同志通過連續(xù)提問的方式列出了平日工作里遇到的一些疑問，諸如:膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)，手術(shù)時機的把握，什么情況下需要使用抗生素？</p><p class="ql-block"> 討論結(jié)果:首先，膽源性胰腺炎分為合并膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石兩種情況:一按照2021年中國胰腺炎治療指南所述，合并膽囊結(jié)石者建議患者在初次住院中就手術(shù)切除，或者待胰腺炎病情穩(wěn)定1-2月后手術(shù)。 綜合討論后觀點:此種情況下的膽囊結(jié)石是否手術(shù)需要結(jié)合患者具體情況而定，假如患者系無癥狀膽囊結(jié)石（無腹痛癥狀，影像學無炎癥表現(xiàn)者），與胰腺炎發(fā)作關(guān)系不密切，而又沒有解剖異常的證據(jù)，也沒有其它類型胰腺炎的病因，參照最新膽囊結(jié)石治療指南，可以結(jié)合患者本人的手術(shù)意愿來決定，屬于可切可不切的類型，其余的均建議切除膽囊。二:合并膽總管結(jié)石者參照指南一律建議手術(shù)，只不過分為一期手術(shù)還是二期手術(shù)。對于合并梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽紅素＞200mmol/L，建議盡早首選經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTBD 肝內(nèi)膽管擴張者適用）或ERCP取石+ENBD，最終目的是通暢引流！待全身中毒癥狀得到控制，胰腺炎病情趨于穩(wěn)定后可考慮進一步外科手術(shù)。</p><p class="ql-block"> 對于急性胰腺炎是否需要使用抗生素的問題，參照既往日本急性胰腺炎治療指南，只有在合并有胰腺壞死并繼發(fā)細菌感染以及腹腔膿腫的情況下才有使用抗生素指征，但是中國最新指南里提到除了<span style="font-size:18px;">合并有胰腺壞死并繼發(fā)細菌感染以及腹腔膿腫的情況，對于合并有膽道感染、肺部感染、泌尿系等感染的患者也具備使用抗生素指征。 綜合討論后觀點:指南就相當于路標，而我們是行路人，路途中會遇到各種各樣的復(fù)雜情況，而指南里是沒有的，因此還需要在把握大方向不變的前提下區(qū)別對待。除了指南里的適應(yīng)癥外，對于一些就診時就已經(jīng)合并高熱且白細胞、中性粒細胞、降鈣素原明顯升高的患者，即使經(jīng)判斷屬于輕度胰腺炎仍然需要使用抗生素，因為胰腺炎導致的炎癥介質(zhì)的釋放會引起全身多系統(tǒng)的繼發(fā)性的病理生理改變，尤其是炎性腸麻痹所致的腸源性感染，是需要使用抗生素的。而并非一些專注于理論的專家所說胰腺炎屬于化學性炎癥，不需要使用抗生素。那么對于一些重癥胰腺炎出現(xiàn)胰腺壞死膿腫形成又是如何來的？這細菌從何而來？是不是也屬于一種繼發(fā)性的改變，既然有被細菌感染的門戶，最起碼預(yù)防使用抗生素也是可取的。當然我們只是結(jié)合臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出了自己的疑問，哪位大咖如有不認可的地方請嘴下留情，還望私下解惑。</span></p> <p class="ql-block"> 劉淑棟同志選取了三例手術(shù)視頻（單純膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎）詳細為大家講解了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的重點解剖、陷阱、處理方法等問題。</p> <p class="ql-block"> 雖然LC目前已經(jīng)是特別成熟的手術(shù)，但是還是有很多外科醫(yī)生栽倒在這一手術(shù)上，無一例外都是遇見了各種各樣的陷阱。在此總結(jié)了一些復(fù)雜膽囊切除術(shù)中需要注意以及解決的問題。</p> <p class="ql-block">單純的膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎解剖層次清晰不用多說，是特別適用的帶教版本，一般三、四十分鐘就能搞定，但是在基層醫(yī)院這種膽囊可遇不可求，大部分都是急性期膽囊或者瓷化膽囊，對于膽囊壁明顯水腫增厚的膽囊，創(chuàng)面水腫滲血是增加手術(shù)難度的主要問題，手術(shù)過程中需要特別耐心的一點點顯露層次，認真解剖膽囊三角，保持術(shù)野清晰的前提下暴露“三管（膽囊管、肝總管、膽囊管）一壺腹”，不要帶著疑問輕易結(jié)扎任何管道！急性期膽囊有時候邊緣會形成水腫帶，天然的將這一層次暴露出來，周圍組織很脆，輕輕的使用吸引器推、撥往往就能顯露出想要的管道結(jié)構(gòu)，剝離膽囊后壁的過程中有時候會發(fā)現(xiàn)整個后壁內(nèi)陷并膿成一片，這個時候不要過分追求完整切除，保留膽囊后壁是最安全也最明智的辦法。</p><p class="ql-block"> 對于一些長期慢性炎癥刺激的瓷化膽囊，膽囊三角形成致密的纖維瘢痕，根本無法辨認任何管道結(jié)構(gòu)，這個時候最好采取四孔法請助手協(xié)助充分暴露手術(shù)野，順逆結(jié)合剝離膽囊，多實用銳性分離，少用電設(shè)備，尤其是膽囊三角附近，實在分不清管道結(jié)構(gòu)時，于膽囊體部或者壺腹部剖開膽囊，自膽囊腔內(nèi)尋找到膽囊管作為導向，一點點將各管道分離出來，全程需要緊貼膽囊進行操作，如果還是難以操作，果斷中轉(zhuǎn)開腹！</p> <p class="ql-block"> 談到此處回想起前天做的兩臺膽囊手術(shù)，其中一臺壞疽性化膿性膽囊炎，壁纖維增厚，膽囊三角解剖還算順利完成，但是膽囊后壁壞死化膿，且內(nèi)陷肝臟，一心想完整切除，但是根本沒有了解剖層次，動哪哪滲血，雖然全程緊貼膽囊壁剝離，但是不幸的是遇見了中肝靜脈末端分支粗大且表淺，多處滲血且速度快，手術(shù)野很快被鮮血淹沒，當時心里著實慌了一批，但是想起在西京醫(yī)院學習時教授所教育的話，以及親眼所見各種驚險場面，很快調(diào)整好心態(tài)，紗布壓迫出血區(qū)，生理鹽水沖洗并吸凈積血，一點點松開紗布尋找出血點，使用組織夾夾閉兩支分支靜脈后出血明顯減少，但是另一分支分叉處仍有一小破口持續(xù)滲血，最后使用4-0普里靈線垂直靜脈8字縫合打結(jié)后出血停止，自此懸著的一顆心終于放下了。當天晚上睡覺時還在想如果不過分追求完整切除膽囊，保留膽囊后壁的話就安全的多，好在有驚無險，也讓自己收貨了一些經(jīng)驗教訓和心得體會。</p> <p class="ql-block"> 本期重點學習鞏固了胰腺炎治療指南，并提出我們自己的見解與疑惑，同時帶著大家一起學習了復(fù)雜膽囊切除術(shù)中的種種問題及解決方案，雖是老生常談，但是大家提出的一些新的心得體會還是引起了我們更深入的思考，往后的臨床工作中我們?nèi)绾巫龅母?，如何進步更快，如何避免走入誤區(qū)，又如何不鸚鵡學舌，有自己辨別是非真假的能力？相信大家已經(jīng)慢慢的有了頭緒，未來可期，兄弟們加油！</p>