<p class="ql-block"> 健康所系，性命相托！敬佑生命，向死而生！</p> <p class="ql-block"> 這是一個(gè)發(fā)生在祿豐市人民醫(yī)院驚心動(dòng)魄的病例。</p><p class="ql-block"> 2021年11月13日15時(shí)許，74歲患者王某“突發(fā)性上腹部疼痛迅速波及全腹部7小時(shí)”入院，腹膜炎體征很嚴(yán)重，CT提示膈肌下游離氣體，考慮空腔臟器穿孔。收住我院普外科住院急診手術(shù)。</p><p class="ql-block"> 看似常規(guī)手術(shù)，但患者既往先天性心臟病，2007年行心臟房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，平素高血壓病史。術(shù)前評(píng)估患者心臟彩超心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)僅有20%。屬于嚴(yán)重低心排范疇。手術(shù)中隨時(shí)可能出現(xiàn)心臟驟停而死亡。</p> <p class="ql-block"> 家屬拒絕轉(zhuǎn)院治療，若不進(jìn)行手術(shù)治療，患者可能出現(xiàn)腹腔感染加重、死亡，進(jìn)行手術(shù)，患者可能在術(shù)中就出現(xiàn)死亡…唯有手術(shù)存一線生機(jī)。</p><p class="ql-block"> 努力吧，為了患者的生命！急診于手術(shù)室全麻插管下行“剖腹探查”術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者十二指腸潰瘍穿孔，腹腔已經(jīng)出現(xiàn)積膿，予行“十二指腸穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)中患者突發(fā)血壓急劇下降，多種升壓藥物、強(qiáng)心藥物泵入維持血壓緊急轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。</p><p class="ql-block"> 入科后患者四肢厥冷，血壓仍在進(jìn)行性下降，多種升壓藥物、強(qiáng)心藥物使用已經(jīng)達(dá)極量，血乳酸值由8.6mmol/l進(jìn)行性升高至15.8mmol/l，嚴(yán)重代謝性酸中毒……病情繼續(xù)進(jìn)展，我仿佛看到患者生命即將走到盡頭。</p><p class="ql-block"> 將病情告知家屬，每個(gè)人眼中都濕潤了，生怕我多說一句，他們都會(huì)崩潰……“醫(yī)生，你一定要救救我的父親……”其實(shí)我講一半病情心中也不禁哽咽，話語開始不清晰、眼神躲閃，強(qiáng)忍著那份無奈，我比誰都更想讓他好起來……然而祈禱是沒用的。</p><p class="ql-block"> 再評(píng)估：考慮患者感染性休克合并心力衰竭。術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)少尿，液體正平衡2500ml,行床旁重癥超聲評(píng)估患者心臟狀態(tài)及容量狀態(tài)。</p> <p class="ql-block">患者左心室明顯擴(kuò)張，室間隔右移，左室收縮功能受損，右心房、室縮小。左室射血分?jǐn)?shù)僅有10%。</p> <p class="ql-block">下腔靜脈1.8㎝，無明顯呼吸變異度。一切指標(biāo)仿佛提示無法再行液體復(fù)蘇，過多的液體可能加速心力衰竭，最終走向死亡！</p> <p class="ql-block"> 氧合指數(shù)＞300；直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性，再次評(píng)估患者中心靜脈壓7.5㎝H2O，補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)陽性。嘗試緩慢補(bǔ)液1000ml,患者血壓有所回升，但始終無尿狀態(tài)?？紤]患者存在膿毒性休克，急性腎損傷。大量炎癥因子損傷組織、血管、心肌。心臟再泵不出血液，患者最終死亡不可避免。與家屬溝通后同意行血液凈化治療（持續(xù)性腎臟替代治療CRRT），清除體內(nèi)炎癥因子，替代腎臟排毒排水。</p> <p class="ql-block"> 開通股靜脈血液通路，上機(jī)前準(zhǔn)備，最終于11月14日00：10上機(jī)。03：00患者出現(xiàn)體溫不升、皮膚花斑，僅僅軀干還有溫度，體溫起不來的話，離死亡不遠(yuǎn)了…積極復(fù)溫毯復(fù)溫。</p> <p class="ql-block"> 經(jīng)過一夜的奮戰(zhàn)，血壓明顯回升，升壓藥物逐漸下調(diào)，體溫逐漸恢復(fù)。但始終無尿。</p><p class="ql-block"> CRRT上機(jī)24小時(shí)，液體負(fù)平衡2000ml,乳酸下降至正常，內(nèi)環(huán)境紊亂糾正，一切都向預(yù)期方向發(fā)展。</p><p class="ql-block"> 然而勝利并沒有那么快降臨，患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，心率130—160次/分：心房纖顫、頻發(fā)房早、室性早搏。感染指標(biāo)明顯升高，血壓再次下降，休克加重，升壓藥物再次調(diào)到極量。積極控制心律失常、補(bǔ)鉀治療，患者休克稍有改善。</p> <p class="ql-block"> 再次評(píng)估患者下腔靜脈0.8㎝，CVP3cmH2O,ALB 22g/l,考慮存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，容量不足。再次補(bǔ)液500ml、補(bǔ)充人血白蛋白，患者血壓逐漸回升，休克改善。</p> <p class="ql-block">11月15日患者氧合指數(shù)明顯下降，仍為少尿狀態(tài)，休克較前改善。彩超再次評(píng)估患者病情。</p> <p class="ql-block">雙肺多個(gè)部位出現(xiàn)B線，提示肺部滲出增多，調(diào)整CRRT參數(shù)，脫水、輸注人血白蛋白減輕滲漏，繼續(xù)抗感染治療。</p> <p class="ql-block"> 經(jīng)積極治療，患者心臟形態(tài)明顯改善，休克糾正，心律失常糾正，意識(shí)明顯改善。</p> <p class="ql-block"> 左室射血分?jǐn)?shù)上升到28.62%，提示心肌收縮力明顯改善。11月16日下午回血撤離CRRT治療。</p> <p class="ql-block"> 11月17日患者氧合指數(shù)＞300，脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。他不知道自己經(jīng)歷了什么，看到他自由說話與呼吸，感覺一切都是值得的，沒有辜負(fù)家屬的期待。</p><p class="ql-block"> 再次告知家屬，他們激動(dòng)的心情無法言語，緊鎖的眉頭終于舒展，簡單重復(fù)的幾句“謝謝你了，醫(yī)生……”就是對(duì)我們工作最大的肯定！我想告訴你們，這幾天我們和你們一樣夜夜難眠，心有所想，皆如所愿！</p><p class="ql-block"> 是祿醫(yī)人不拋棄、不放棄的精神，健康所系，性命相托。普外科走過第一關(guān)，麻醉科保駕護(hù)航，ICU守住最后一關(guān)才能讓患者康復(fù)，是祿醫(yī)精神、團(tuán)隊(duì)精神，敬佑生命，向死而生！</p>