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<p class="ql-block"><b style="font-size: 22px; color: rgb(176, 79, 187);">因?yàn)榻M織安排，本人調(diào)任九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)工作。</b></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 22px;">九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院（【官方網(wǎng)站】 (www.jjxyefy.cn)），邀請(qǐng)您一起招聘人才，請(qǐng)打電話聯(lián)系柳老師，聯(lián)系電話：0792-8880202，聯(lián)系QQ：37411290，謝謝。</span></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 22px;">宗旨：不拘一格誠(chéng)招天下英才</b></p> <h1><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">五</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">影象學(xué)改變</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">X線片表現(xiàn) ：</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">X線表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線片。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">前后位片：不易顯示峽部病變。通過(guò)仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。分度判定：國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">Ⅱ ：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">Ⅲ ：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">Ⅳ ：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過(guò)伸、過(guò)屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤(pán)楔形變> 5 o。過(guò)屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">CT掃描</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤(pán)的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">①雙邊征 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">②雙管征 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">③椎間盤(pán)變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)椎間盤(pán)組織。 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">核磁共振檢查（MRI）</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤(pán)退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">椎管造影</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤(pán)突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">六</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">診斷</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">臨床癥狀及體征 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">X線片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">CT、MRI 合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤(pán)退變情況</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">除外診斷 X線片清晰所見(jiàn)即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。</font></p></h1> <h1><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">七</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">治療</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">腰椎滑脫的治療原則 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">腰椎滑脫的非手術(shù)治療 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">腰椎滑脫的手術(shù)治療 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實(shí)際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無(wú)腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實(shí)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤(pán)的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療；保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對(duì)患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤(pán)及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō),一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">非手術(shù)治療</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">適用于病史短、癥狀輕、無(wú)明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對(duì)癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">手術(shù)治療</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">手術(shù)指征: </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(1) 無(wú)或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(2) 進(jìn)行性滑脫者 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(3) 非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來(lái)源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">減壓</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭(zhēng)議。對(duì)于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤(pán)、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。椎間盤(pán)是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤(pán)有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤(pán)，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">復(fù)位</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">現(xiàn)在對(duì)滑脫是否需要復(fù)位有較大爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(2) 復(fù)位后有相對(duì)較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 </font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">(4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無(wú)壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡(jiǎn)單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對(duì)嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。</font></p></h1> <h1><b>峽部崩裂后引起滑脫的過(guò)程</b></h1> <h1><p class="ql-block"><b>峽部不連及脊柱滑脫的病理改變</b></p><p class="ql-block"><b>峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。</b></p></h1> <h1><b>腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤(pán)、及Facet小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。</b></h1> <h1><b>骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。</b></h1> <h1><b>狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突</b></h1> <h1><b>MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。</b></h1> <h1><b>EBT三維重建脊柱滑脫</b></h1> <h1><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">八</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">小結(jié)</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">腰椎滑脫只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病癥可以引起腰背痛。</font></p><p class="ql-block"><font color="#b06fbb">但是，腰椎滑脫的患者給我們的臨床治療、調(diào)理增加了很大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，正確認(rèn)識(shí)腰椎滑脫，有著十分重要的意義。</font></p></h1>