<p class="ql-block"> 肝硬化失代償出現(xiàn)的門脈高壓嚴重威脅著患者的生命，然而肝硬化失代償和門脈高壓癥患者因肝癌而需要進行肝切除,這類患者行肝切除的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中管理及術(shù)后效果對現(xiàn)代醫(yī)學而言仍是挑戰(zhàn)。巴塞羅那臨床肝癌分期建議將肝硬化肝癌患者的手術(shù)切除限定在肝硬化呈現(xiàn)門靜脈高壓癥的初期。隨著術(shù)前肝功能評估手段的增加和全面化，圍手術(shù)期肝病管理的規(guī)范化，術(shù)后重癥監(jiān)護和肝切除技術(shù)的發(fā)展，使得肝硬化失代償伴門脈高壓癥患者行擴大肝切除成為可能。</p> <p class="ql-block"> 我院肝膽胰外科一病區(qū)迎難而上，勇于創(chuàng)新，應用包括門靜脈測壓等多種手段為一肝硬化大量腹水患者行肝癌切除術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下：</p><p class="ql-block"> 患者***，女，60歲，因“上腹脹1月?！比朐?。2年前，因“上消化道大出血”住院保守治療。入院查體：T36.5 ℃ P80次/分 R20次/分 BP118/78mmHg 神志清醒，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈怒張，術(shù)前CVC11mmHg（1mmHg=1.33cmH2O）,腹部膨隆，胸腹壁靜脈曲張，上腹壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢水腫。肝炎病毒全套陰性。HBV-DNA陰性。自免肝四項陰性。凝血PT15.6S，APTT39.40S。肝功ALT18U/L，AST23U/L，ALB32.3g/L，TBIL18.2umol/L。AFP>1000ng/ml,CA125 460 .80U/ml。免疫IgA、IgG陰性，補體C3、C4陰性。</p> <p class="ql-block">胸腹壁靜脈曲張</p> <p class="ql-block"> 腹部增強CT：雙側(cè)腹壁皮下、左上縱隔、食道胃底靜脈側(cè)枝增粗、迂曲。肝硬化，腹水。肝左內(nèi)葉稍低密度結(jié)節(jié)，考慮小肝癌可能；肝右后葉小囊腫。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)前診斷：1、原發(fā)性肝癌 2、肝硬化失代償 門脈高壓，腹水，食道胃底靜脈曲張，胸腹壁靜脈曲張，臍靜脈開放 3、低蛋白血癥 4、肝功B級。予以呋塞米40mg、螺內(nèi)酯100mg利尿治療，并予保肝、對癥治療。</p> <p class="ql-block">大量腹水</p> <p class="ql-block">肝硬化明顯，質(zhì)地堅硬如石，IVb段可見小肝癌。</p> <p class="ql-block"> 于2022年1月4日在全麻下行肝癌切除術(shù)(未輸血)，超聲檢查未見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)中行動脈穿刺測壓、中心靜脈置管，肝切除前門脈壓13mmHg，肝切除后測門脈壓仍13mmHg，術(shù)中予以羅哌卡因、利多卡因切口浸潤注射。</p> <p class="ql-block">網(wǎng)膜右靜脈置管測壓</p> <p class="ql-block">肝切除前門靜脈壓力13mmHg</p> <p class="ql-block">中心靜脈壓11mmHg</p> <p class="ql-block">解剖性肝IVb段切除，術(shù)后創(chuàng)面</p> <p class="ql-block">腫瘤完整切除</p> <p class="ql-block">切口縫合</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后病理：1、“ V I段肝癌”部分肝切除標本，肝細胞性肝癌，中分化（結(jié)節(jié)型，2灶，直徑0.8-2cm)，小者脂肪變明顯，四周切緣及膽囊未見累及，被膜面未見腫大淋巴結(jié)，未見血管及神經(jīng)侵犯，腫瘤周圍結(jié)節(jié)性肝硬化，匯管區(qū)纖維增生明顯，輕度炎細胞反應，核內(nèi)假包涵體明顯，請待免疫組化結(jié)果。2、慢性膽囊炎。腹水脫落細胞檢查未見腫瘤細胞。</p> <p class="ql-block"> 免疫組化示肝細胞癌（中～高分化）。Heppar-1(+),Gly-3（+），HBcAg(-),HBsAg(-)，CD10(-),CD34毛細血管（+），CK19(+-),Ki-67約30%（+）。</p> <p class="ql-block">術(shù)后凝血及引流液情況</p> <p class="ql-block">術(shù)后主要檢驗指標情況</p> <p class="ql-block">術(shù)后10天，切口愈合可，拆線。</p> <p class="ql-block">恢復非常滿意，感謝醫(yī)療團隊</p> <p class="ql-block">感謝麻醉及手術(shù)室護理團隊</p> <p class="ql-block"> 小結(jié)：1、門靜脈壓力測定是研究門脈高壓癥的必要手段，也是肝切除治療效果判斷的重要指標，大塊肝臟切除還應完善肝臟儲備功能檢查、殘肝體積測定檢查。2、肝硬化患者肝臟質(zhì)地變硬，肝切除過程猶如開山劈石，手術(shù)難度系數(shù)大，肝功、凝血較差，術(shù)中術(shù)后出血風險大。3、肝切除術(shù)中既需要控制中心靜脈壓，減少術(shù)中出血，又需要維持重要臟器血供，手術(shù)麻醉要求高。4、切口局麻藥浸潤注射可顯著減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者早期下床活動。5、肝硬化腹水患者術(shù)后須長期應用利尿劑，利尿劑使用時應注意肝性腦病的監(jiān)測。6、中醫(yī)中藥在治療肝病領(lǐng)域療效顯著，值得推廣。7、肝硬化失代償并非手術(shù)禁區(qū)，我科將與脾胃肝病科、腫瘤科等相關(guān)科室攜手并進，發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢，中西醫(yī)并重，造福更多廣大的肝病患者。</p> <p class="ql-block"> 討論：此類患者既往有上消化道出血史，門靜脈高壓癥行肝切除，術(shù)中是否需行賁門周圍血管離斷術(shù)或門靜脈分流術(shù)有待進一步研究。</p>