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晉城大醫(yī)院介入科周記----急診后循環(huán)卒中遇上了慢性閉塞介入治療一例

劉強(qiáng)-介入科醫(yī)生

腦后循環(huán)（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、小部分顳葉及脊髓。<br>　　后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％，與其它類型的卒中相比，其診斷相對較難，且治療效果往往不佳，遲診或誤診均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果！<div>　　后循環(huán)慢閉開通，一直是缺血介入的難點和熱點問題，患者是否需要手術(shù)？術(shù)式怎樣選擇？術(shù)前患者充分的評估至關(guān)重要，治療過于積極可能會得不償失，太保守有可能使患者錯過最佳治療時機(jī)和治療方式！</div> 近期收治急性后循環(huán)卒中患者一例，以急診取栓開始，術(shù)中遇上了慢性閉塞，行慢閉開通，球囊擴(kuò)張治療。 患者男性，46歲，主因“ 頭暈20小時，言語不清、右側(cè)肢體無力10余小時”入院。<div>　　20小時前患者自覺頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、嘔吐等伴發(fā)，具體情況不詳，未引起重視，今晨醒后患者自覺癥狀較前加重，出現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力，遂來我院急診。</div> 入院急診行頭顱MR提示：雙側(cè)小腦半球、腦干多發(fā)梗死病灶，急診完善頭頸CTA提示雙側(cè)椎動脈、基底動脈閉塞。 給予雙抗、強(qiáng)化降脂、改善腦循環(huán)治療，患者病情仍有加重，與患者家屬溝通后同意急診行介入治療。于發(fā)病后約25小時行急診腦血管造影。 急診腦血管造影：雙側(cè)前循環(huán)無明顯異常。右側(cè)可見胚胎大腦后動脈。 右椎動脈前向血流緩慢，動脈末期未見椎基底動脈顯影。左椎動脈顯影可，遠(yuǎn)端可見PICA顯影良好，但未見椎基底動脈顯影。左前斜位片可見左椎動脈V4段閉塞。6F Guiding置于左椎動脈V2段造影可見右側(cè)椎動脈逆向顯影。 synchro2(0.014in×300cm)微導(dǎo)絲帶領(lǐng)SL-10微導(dǎo)管，微導(dǎo)管支持下，微導(dǎo)絲突破左椎動脈閉塞頭端之纖維帽，小心通過閉塞段。從導(dǎo)絲通過時前端的阻力，以及微導(dǎo)管頭端的張力變化，考慮左椎V4閉塞段是慢性閉塞。 術(shù)中考慮，微導(dǎo)絲已成功通過閉塞段，可考慮先行球囊擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張后的造影，再行下一步治療計劃。 微導(dǎo)絲帶領(lǐng)下，小心將微導(dǎo)管置于左側(cè)小腦上動脈，造影確認(rèn)真腔。 沿微導(dǎo)絲引入Gateway 2.0mm×9mm球囊導(dǎo)管，由近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)張后，造影提示椎基底動脈近段（雙椎動脈交匯處）管腔狹窄及明顯充盈缺損。右椎動脈V4段逆向顯影，未見明顯狹窄。椎基底動脈前向血流部分恢復(fù)，但左側(cè)大腦后動脈及小腦上動脈血流仍緩慢，前向血流 mTICI 2a級。經(jīng)指引導(dǎo)管緩慢予替羅非班6ml，前向血流仍為mTICI 2a級。 使用Gateway 2.0mm×9mm球囊導(dǎo)管再次行椎基底動脈及左椎V4段擴(kuò)張，見基底動脈近段充盈缺損較前縮小，前向血流明顯改善，達(dá)mTICI 3級，椎基底動脈中遠(yuǎn)段，雙側(cè)小腦前下動脈，小腦上動脈及左側(cè)大腦后動脈均顯影良好。 <h3 style="text-align: center">　　前后對照。</h3> 延時15分鐘觀察，椎基底動脈近端局限性充盈缺損持續(xù)存在，但并未影響血流，前向血流mTICI 3級，遠(yuǎn)端血管充盈較前持續(xù)改善。 討論：此時椎基底動脈狹窄是否需要進(jìn)一步干預(yù)？ 結(jié)合文獻(xiàn)報導(dǎo)：取栓遇上狹窄，可能會有以下三種不同處理方案：<div>　　1.介入取栓后復(fù)流，病變穩(wěn)定。</div><div> 2.介入取栓后血流不能維持，支架補(bǔ)救性植入。</div><div> 3.預(yù)先判定為ICAS，給予球囊擴(kuò)張，血液復(fù)流。</div><div> 雖然ICAS相關(guān)LVO 介入開通困難，但是與栓塞相比，在再通率，良好預(yù)后率及死亡率上，兩組并沒有區(qū)別。</div><div> 技術(shù)不重要，合理選擇技術(shù)，恢復(fù)血流是關(guān)鍵。 </div> 本病例屬第三種情況，血流維持相對良好，故暫不考慮行支架置入治療。 <p class="ql-block">　　結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)，本病例無急診椎基底動脈置入指征，且存在支架置入后穿支動脈閉塞及術(shù)后抗栓治療的顧慮，故術(shù)中暫不考慮行支架置入治療。</p> <h3 style="text-align: center">再觀察15分鐘，前向血流mTICI 3級，遠(yuǎn)端血管充盈良好。</h3> 結(jié)束手術(shù)，醒全麻，術(shù)后靜脈給予替羅非班9ml/h，48小時，橋接雙聯(lián)抗血小板治療。同時監(jiān)護(hù)生命體征，給予內(nèi)科腦保護(hù)及支持治療。 術(shù)后三天，患者一般情況良好，病情平穩(wěn)。查體：體溫正常，生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常，神經(jīng)查體：神志清，精神可，進(jìn)食無嗆咳，言語欠清晰，反應(yīng)略遲緩，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力4級（術(shù)前2級），右下肢肌力2級（術(shù)前0級），肌張力正常，右側(cè)肢體痛覺減退。左右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-），共濟(jì)運動正常。 術(shù)后20天，出院時查體：神志清，精神可，進(jìn)食無嗆咳，高級智能正常，言語流利，略欠清晰，雙眼向右側(cè)凝視，右眼外展部分受限，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力4級，右下肢肌力3-級，肌張力正常，右側(cè)肢體痛覺減退，深感覺、復(fù)合感覺未見異常。右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-），共濟(jì)運動正常。<div>　　復(fù)查TCD提示：2022-01-10 腦頸血管彩超(顱內(nèi)動脈)：左側(cè)椎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后---血流通暢，左側(cè)大腦中動脈狹窄（中度），雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末段狹窄（輕度），右側(cè)大腦前動脈狹窄（輕度），基底動脈狹窄（重度）。</div> 因患者原因，暫不考慮椎基底動脈狹窄進(jìn)一步支架干預(yù)，目前（術(shù)后一個月）正在隨訪中。<div>　　愿患者能有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。</div>