腫脹手—左鎖骨下靜脈狹窄+腋靜脈并頭靜脈血栓形成胡軍建 <p class="ql-block">患者，女，61歲。慢性腎衰竭尿毒癥期，維持性血液透析治療中，2型糖尿病，糖尿病腎病。約于6年前開(kāi)始血液透析治療。初始透析通路為左腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。閉塞后外院建立左前臂中段前臂正中靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺。約于一年前出現(xiàn)左上肢腫脹，透析后加重，CTV未發(fā)現(xiàn)病變。建議患者行造影檢查，患者拒絕。腫脹逐漸加重。</p> <p class="ql-block">患者2022-01-05血液透析治療，第二日腫脹突然加重，并伴有脹痛，內(nèi)瘺搏動(dòng)明顯。震顫存在。于2022-01-07收入院。</p> 內(nèi)瘺標(biāo)示。左側(cè)胸背部、左前臂腫脹，毛細(xì)血管開(kāi)放。 <p class="ql-block">內(nèi)瘺走行大概示意圖。</p> <p class="ql-block">2022-01-10，于頭靜脈穿刺區(qū)穿刺置鞘，造影檢查。</p> 經(jīng)鞘置入造影導(dǎo)管，造影。 靜脈血栓造影的表現(xiàn)：充盈缺損、雙軌征、鐵軌征 造影顯示左鎖骨下靜脈狹窄，造影劑呈線性通過(guò)狹窄病變，進(jìn)入左無(wú)名靜脈。 左鎖骨下靜脈狹窄部位 <p class="ql-block">考慮血栓體量較大，擔(dān)心直接開(kāi)通狹窄病變，球囊碎栓血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞等不良后果，選擇留置溶栓導(dǎo)管，持續(xù)尿激酶溶栓，擇期再行開(kāi)通。這里未選擇再次穿刺貴要靜脈入路，留置溶栓導(dǎo)管溶栓，從后面的病變進(jìn)展來(lái)看，也許不是一個(gè)最好的選擇。</p> <p class="ql-block">2022-01-13,采取留置頭靜脈穿刺區(qū)鞘管、貴要靜脈穿刺區(qū)再留置鞘管雙入路，造影提示，腋靜脈血栓明顯碎化，造影劑通過(guò)緩慢。</p> 球囊碎栓，通過(guò)導(dǎo)管抽吸血栓 <p class="ql-block">抽吸出的血栓碎片段。</p> <p class="ql-block">再次造影提示血管基本再通，遂決定開(kāi)通鎖骨下靜脈狹窄病變。</p> <p class="ql-block">開(kāi)通鎖骨下靜脈狹窄病變。</p> <p class="ql-block">開(kāi)通鎖骨下靜脈狹窄病變。</p> <p class="ql-block">腋靜脈基本再通。</p> <p class="ql-block">檢查頭靜脈，發(fā)現(xiàn)頭靜脈血栓形成了。這個(gè)血栓形成，不排除血流淤滯形成。</p> <p class="ql-block">抽吸血栓。</p> <p class="ql-block">從頭靜脈弓開(kāi)始，球囊擴(kuò)張、碎栓、溶栓。</p> <p class="ql-block">頭靜脈開(kāi)通，血流基本順暢。</p> <p class="ql-block">頭靜脈經(jīng)過(guò)碎栓、抽吸血栓、溶栓后基本通暢，遺留少量充盈缺損。</p> <p class="ql-block">腋靜脈開(kāi)通，血流基本順暢。殘留血栓，術(shù)后給予抗凝治療。鎖骨下靜脈狹窄尚未完全解除，球囊再次擴(kuò)張，仍不能完全解除。限于各方面原因，擇期再進(jìn)行球囊擴(kuò)張，必要時(shí)支架置入。</p> <p class="ql-block">腫脹逐漸消退。</p> <p class="ql-block">腫脹逐漸消退。</p> <p class="ql-block">左手腫脹完全消退，上臂基本消退，已經(jīng)可以順利穿刺內(nèi)瘺透析了。</p> <p class="ql-block">1.瓣膜狹窄病變，<span style="font-size: 18px;">CTA/V不一定能識(shí)別。</span>有狹窄的臨床表現(xiàn)，<span style="font-size: 18px;">CTA/V沒(méi)有發(fā)現(xiàn)時(shí)，建議造影檢查；2.狹窄病變應(yīng)盡早處理，等到血栓形成，再緊急處理，會(huì)非常困難，風(fēng)險(xiǎn)大增；3.留置溶栓導(dǎo)管，位置應(yīng)盡可能在血栓的血流方向上游，避免占用血管腔，造成血流淤滯，導(dǎo)致溶開(kāi)的碎栓不能沖走，甚至形成新的血栓；4.保留通暢的血管，盡可能不把導(dǎo)管留在通暢的血管內(nèi)，保留一條出路；5.一期開(kāi)通還是溶栓后再通，需要考慮血栓容積，以及血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短，需要權(quán)衡，安全最重要；6.狹窄病變PTA后，短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)彈性回縮，或增生再狹窄，要做好隨訪，必要時(shí)再次PTA，或選擇支架置入。</span></p> <p class="ql-block">感謝您的瀏覽，不吝賜教，文中不當(dāng)，請(qǐng)給予更合理的建議！謝謝！</p>