<p class="ql-block">近日某航737-800發(fā)生空中貨艙火警特情，機(jī)組選擇就近機(jī)場備降，采取在跑道上應(yīng)急撤離程序等。那么：</p><p class="ql-block">飛機(jī)出現(xiàn)貨艙火警后是否需要應(yīng)急撤離？</p><p class="ql-block">通過分析飛機(jī)發(fā)生貨艙火警警告原理：機(jī)組要正確理解火警警告探測原理和警告持續(xù)的原因，在綜合判斷的基礎(chǔ)上做出是否應(yīng)急撤離的決策，當(dāng)飛機(jī)存在潛在危險但并無直接危害的情況時，快速離機(jī)是可選方案之一。飛機(jī)制造商要不斷完善飛機(jī)設(shè)備和操作手冊，航空公司要完善運(yùn)行政策和安全文化，為機(jī)組合理的撤離決策提供支持。</p><p class="ql-block">事件分析：</p><p class="ql-block">1、貨艙火警警告的持續(xù)：</p><p class="ql-block">釋放滅火劑之后，假如貨艙的火已經(jīng)熄滅，還會有火警警告或者貨艙煙霧警告嗎？B737的《飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊》中這樣描述：“飛行期間貨艙火警警告指示可能熄滅，可能任然亮起或可能熄滅又重新亮起。指示同一貨艙的火警指示持續(xù)亮起不說明該火警未被控制。”</p> <p class="ql-block">參考B737的《快速檢查單》貨艙火警檢查單：</p> <p class="ql-block">在“按壓貨艙滅火釋放電門”的動作之后這樣描述：“海倫滅火劑或者殘余的煙霧可能造成駕駛艙火警警告持續(xù)指示或再次觸發(fā)”。</p><p class="ql-block"> 結(jié)合《檢查單》補(bǔ)充程序和《訓(xùn)練手冊》均提出，貨艙火警警告燈可能熄滅、可能仍亮、或可能在剩余飛行階段再次亮。如果前/后貨艙火警警告燈再次亮，則兩個主火警警告燈也會再次亮且火警警告鈴會響。發(fā)生貨艙火警時，同一貨艙內(nèi)僅出現(xiàn)這樣駕駛艙指示不說明該火警未被控制住。”</p><p class="ql-block"> 東航《運(yùn)行手冊》中有關(guān)火警章節(jié)中提出：</p> <p class="ql-block">根據(jù)分析風(fēng)險管理評估：</p><p class="ql-block"> 自動決策：在緊急情況下，飛行員如果每一個決策都嚴(yán)格地執(zhí)行分析模型他可能沒辦法幸存下來：因為根本沒有足夠的時間去一步一步執(zhí)行每一步過程。但是這種情況下，他找到了每一個問題的最佳解決方案了嗎？</p><p class="ql-block">在過去的幾十年中，對人們?nèi)绾巫龀鰶Q定的研究表明，在時間緊迫的情況下，行家們面臨著不確定性的任務(wù)時，首先會評估這種情況是否熟悉。他們不是比較不同方法的利弊，而是快速想象在這種情況下，一個或幾個可能的行動方案會有何效果。行家們會使用第一反應(yīng)的可行選擇。雖然這可能不是所有可能選擇中最好的，但它通常會產(chǎn)生非常好的結(jié)果。</p><p class="ql-block">“自然決策”和“自動決策”是一種基于培訓(xùn)和經(jīng)驗的反思式?jīng)Q策，最常用于在沒有時間進(jìn)行分析決策的緊急情況下。自然或自動決策可以通過培訓(xùn)和經(jīng)驗得到改進(jìn)，飛行員會發(fā)現(xiàn)自己使用與個人經(jīng)驗和培訓(xùn)相關(guān)的決策工具的組合方式。說明了與人類行為有關(guān)的傳統(tǒng)分析決策與自動決策之間的差異。人為因素事故的實例包括情境意識喪失和飛行在包線之外有關(guān)的操作差錯。這可能會使事件進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入“操作陷阱”。</p><p class="ql-block">操作陷阱：操作陷阱是飛行員掉入的陷阱，要避免起來實際上是很簡單的。飛行員每次飛行時應(yīng)該總是有一個備降飛行計劃，特情處理方式，以及發(fā)生突發(fā)事件時的機(jī)組溝通，以便飛行中發(fā)生緊急情況時安全著陸。</p><p class="ql-block">2、快速離機(jī)程序</p><p class="ql-block"> 從貨艙火警的探測原理和滅火描述可以看出，即使同一貨艙火警持續(xù)存在，不能說明火未熄滅。此事件中的火警警告熄滅后再次出現(xiàn)，不能說明火情沒有得到控制。在機(jī)組的綜合判斷之后，可能快速離機(jī)程序是可選方案之一。</p><p class="ql-block">機(jī)組在執(zhí)行滅火程序時，不需要判斷真假，按照檢查單執(zhí)行。但是機(jī)組在決策是否撤離時，要權(quán)衡人員留在飛機(jī)上的風(fēng)險和人員撤離可能會受傷的風(fēng)險。應(yīng)急撤離的決策要基于對現(xiàn)狀的判斷和貨艙煙霧警告原理的理解，應(yīng)急撤離的決策要綜合各方信息，這些信息可能來自飛機(jī)系統(tǒng)、客艙乘務(wù)員、塔臺管制員、機(jī)務(wù)人員報告和消防員等多個渠道。在飛機(jī)出現(xiàn)貨艙火警/煙霧警告時，機(jī)組合理的撤離決策來自于機(jī)組對程序和工作原理的理解，包括貨艙火警探測原理和滅火之后警告持續(xù)存在的原因。當(dāng)無法判斷火情是否持續(xù)，威脅狀況時，應(yīng)急撤離是飛行員依據(jù)手冊規(guī)章，采取的正常行為。當(dāng)飛機(jī)存在潛在危險但并無直接危害的情況時，快速離機(jī)也可能是更合理的方式。</p><p class="ql-block"> 航空公司要完善運(yùn)行政策和安全文化，包括應(yīng)急撤離，快速離機(jī)程序和鼓勵機(jī)長合理決策的安全文化，為機(jī)組合理的撤離決策提供支持。</p>