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行醫(yī)小故事8：深圳醫(yī)生不放棄——史上出血最多的產(chǎn)婦救治記

^_^日月@698

作者：蘇放明 這是當時第一家醫(yī)院產(chǎn)科主任發(fā)的照片 這也是一個轉(zhuǎn)了三家醫(yī)院的病人，并成功得到救治的故事，反映了深圳醫(yī)生為了挽救孕產(chǎn)婦的生命，不惜一切代價，也體現(xiàn)了深圳這座城市的溫暖。 那是在7年前的秋天，產(chǎn)婦玉兔（化名），26歲，初產(chǎn)婦，停經(jīng)36+周時出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴輕度乏力及上消化道癥狀，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素輕度升高，6天后復查仍未好轉(zhuǎn)，兩次均拒絕入院。 在停經(jīng)38+時自然臨產(chǎn)，10月16日上午10:20入院。<div>體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體征均正常，查：宮口已開5cm，40分鐘后宮口即開全，突然陰道流出300ml鮮紅色血液，考慮胎盤早剝，急診剖宮產(chǎn)，娩出新生兒評10分，胎盤完全剝離，無子宮卒中的任何表現(xiàn)，術中出血300ml，術畢陰道突然涌出鮮紅色血液1500ml，探查陰道右側壁有1cm的裂口，給予多次縫扎止血加3條陰道紗壓迫止血，實驗室檢查回報，發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙、肝腎功能異常，診斷妊娠期急性脂肪肝。</div> 在準備轉(zhuǎn)市人民醫(yī)院時，見陰道活動性出血，取出陰道紗條后，出血兇猛，已達4000ml，經(jīng)市區(qū)專家討論后，決定行子宮切除，子宮切除后，雖有滲血，但未見明顯的出血點。<div><br><div><b>陰道出血仍多，取截石位行陰道出血縫合加壓迫止血。</b></div></div> 記得我當時在上海開會，那家醫(yī)院的產(chǎn)科主任給我打電話說，陰道出血多到用水桶來接，太多太兇猛，說她都要絕望了，我鼓勵她不要放棄，采取填塞壓迫的方法止血，盡量搶救。 <b>19:30時</b>，產(chǎn)婦生命體征暫時平穩(wěn)，準備轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院行血管介入治療，<b>20:50分，</b>準備轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院時，患者陰道出血明顯增多，子宮切除后的第二次手術至今，出血已達12000ml，病情極不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)院的過程中可能會隨時死亡。 市區(qū)專家組討論后，決定第三次手術，行雙側髂內(nèi)動脈結扎，同時繼續(xù)糾正凝血功能障礙，盆腔和陰道同時紗條壓迫止血。到第二天凌晨2:00，患者生命體征平穩(wěn)。 <b>10月17日，第二天凌晨02:10，患者轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院ICU繼續(xù)治療。</b><div><br><div>總計出血約40000ml，尿量6650ml，輸液11665ml，輸紅細胞懸液108 u，新鮮冰凍血漿14400ml，冷沉淀260u，單采血小板8個治療量，纖維蛋白原8g。</div></div> 轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)人民醫(yī)院后，還使用了重組人凝血因子Ⅻ止血，患者由昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，第三天取出腹腔紗條，并留置腹腔引流管，當天引流出1600ml暗紅色血液，陰道仍有較多鮮紅色血液滲出，在區(qū)醫(yī)院治療5天期間，共計輸入紅細胞懸液20u，新鮮冰凍血漿4400ml，冷沉淀70u，單采血小板4個治療劑量，因陰道流血持續(xù)不止而轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院。 患者轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院時的情況 <b>10月22日，</b>轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院時，患者呈中昏迷狀態(tài)，氣管插管機械通氣，血壓152/88mmHg，脈搏107次/分，呼吸20次/分，雙側瞳孔等大，光反射存在。頭顱CT：左額葉及右頂枕葉出血并血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。 頭顱CT：左額葉及右頂枕葉出血并血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。 <b>10月24日，</b>考慮的陰道填紗止血已7天，而且不是碘紡紗，擔心引起感染，決定拔出陰道紗，誰知道，拔出陰道紗后，又出現(xiàn)大量陰道陰道出血，只好重新填塞上碘紡紗條。<div>同時腹部傷口拆線后裂開，給予清創(chuàng)引流，定期換藥。</div> 腹部傷口裂開，見右手臂因凝血功能障礙而皮下廣泛出血。 <b>10月30日，</b>患者生命體征穩(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)回產(chǎn)科繼續(xù)治療。 <b>10月31日，</b>再次填入陰道的碘紡紗已有7天，在拔紗前，還特意用注射器注入生理鹽水浸濕透陰道碘紡紗，以防拔紗時將創(chuàng)面的結痂拉脫，誰知道，又再次出現(xiàn)陰道活動性出血，只好重新填紗后，聯(lián)系血管介入科，因雙側髂內(nèi)動脈已結扎，故僅行雙側髂外動脈、骶正中動脈造影，未見到明顯的出血點，保險起見還是栓塞了骶正中動脈。 在市醫(yī)院共輸入紅懸液13u，新鮮冰凍血漿3800ml，冷沉淀42u，單采血小板2個治療量。 <b>11月10日，</b>距離第三次填紗已有10天了，為保險起見，在麻醉下拔除陰道紗，這次終于無陰道出血了，同時行腹部傷口清創(chuàng)術，過程順利。 <b>11月13日，</b>復查顱腦CT：左額葉及右頂枕葉出血基本吸收，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血較前明顯吸收。 11月14日患者笑得很開心 <b>11月19日，</b>患者神志清楚，生命體征正常，各項化驗指標也基本正常，于11月20日出院。 這個患者能夠救治成功首先是各家醫(yī)院、各級各類醫(yī)務人員的不懈努力，不輕言放棄，特別是第一家醫(yī)院，從院長、主任到普通的醫(yī)生和護士。 其次，是深圳這座城市的義務獻血做得好，血庫有充足的同類血型的血液制品，粗略地計算了一下，這個病人是A型血，共輸入了38000ml多的血液制品，這在其他城市是辦不到的。 深圳兩千平方公里不到的土地上，有三個血站：市中心血站、寶安區(qū)血站、龍崗區(qū)血站。 令人感動的是，第一家醫(yī)院的院長親自出面，非常積極，寶安區(qū)血站、市中心血站的同型血用完后，又積極聯(lián)系龍崗區(qū)血站，及時調(diào)來血液制品，維持了病人的生命體征，這也是搶救成功的關鍵 這個患者的多學科診療（MDT），橫向方面：不光涉及到產(chǎn)科、手術室、麻醉科、輸血科、ICU、血液科、血管介入科等眾多科室，還涉及到行政管理的組織與協(xié)調(diào)。<div>縱向方面：涉及到區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院和省級醫(yī)院的專家（醫(yī)院領導還向省里的專家征求過意見）。</div> 患者出血40000ml，整個輸血的過程中，沒有出現(xiàn)誤差，在維護患者生命體征的同時還糾正了患者的凝血功能障礙，說明深圳各級醫(yī)院對大量輸血的技術掌握得好，也就是大量輸血方案（MTP）得到了廣泛的普及。 這個患者搶救過來，不知道花費了多少？她是有醫(yī)保的，她自己是一個藥店的藥劑師。<div><br><div>歷年來，深圳對孕產(chǎn)婦的救治無論有錢與否，都是不惜一切代價救治的，這也是這個城市的良知與溫度。</div></div> <div><br></div>這個患者從市人民醫(yī)院出院后，還到我的門診來復查過2次，當時一切均正常，當我向她表達當?shù)蒯t(yī)院想采訪報道一下她時，她沒有答應，故寫此小文，以記載深圳各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對生命的尊重，不輕言放棄，驚心動魄地搶救過程。 <b>小知識，妊娠期急性脂肪肝：</b>是妊娠期的特發(fā)性疾病，發(fā)病率1/25000左右，既往死亡率>85%，好發(fā)于妊娠晚期，多發(fā)病于孕35周左右，好發(fā)于低體質(zhì)指數(shù)人群，與夫妻雙方脂肪代謝的基因缺陷有關。<br><br>臨床表現(xiàn)為上消化道癥狀、肝功能受損、凝血功能障礙和腎功能不全。所以，該病起病時即是多器官功能不全（MOD），故死亡率高。<div><br><div>自從血漿置換及人工肝替代治療應用后，已大大降低了該病的死亡率。多年來，本人經(jīng)手治療的80多例妊娠期急性脂肪肝，僅2例死亡。</div></div> 2022年3月13日16時30分，星期天 蘇放明 寫于新冠病毒流行第三年，Omicron在國內(nèi)流行的高峰期，深圳11區(qū)禁止聚集，禁止堂食，地鐵、公交停止運營，小區(qū)封閉式管理，進入任何單位或建筑物都要24h核酸碼。