后循環(huán)取栓治療因其死亡率高、臨床指征難明確、兇險系數(shù)高等因素，成為AIS治療中一大難關(guān)。<br> 隨著取栓器械的進步及治療方案、治療理念的優(yōu)化，臨床醫(yī)生不斷攻克該難題，但目前國內(nèi)外仍無明確的循證醫(yī)學證據(jù)指出后循環(huán)精確的時間組織窗、適應(yīng)癥等。<div> 近期行急性后循環(huán)卒中急診取栓一例，報告如下：</div> 女，46歲，主因“左側(cè)肢體無力、頭暈4小時”入院。<div> 患者于發(fā)病前一日晚22時30分左右入睡，當時未有不適。凌晨4時患者醒后突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力，頭暈呈眩暈性，站立不穩(wěn)，摔倒在地，后出現(xiàn)言語不清，無頭痛、意識不清伴發(fā)，癥狀持續(xù)不緩解。 </div><div> 入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，不完全運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼向右側(cè)及上方凝視時可見眼震，右側(cè)眼裂小，左上肢近端肌力0級，遠端肌力1級，左下肢肌力2級；右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)巴氏征陽性。雙側(cè)共濟試驗不能配合，雙側(cè)皮膚針刺覺正常。NHISS評分：9分。</div><div> 8:40左右完成頭顱MR提示：雙側(cè)枕葉、頂葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)丘腦、胼胝體壓部、延髓及雙側(cè)小腦半球多發(fā)異常信號，考慮腦梗死（超急性期、急性期并存）。</div><div> 既往高血壓病史。</div> 結(jié)合臨床及頭顱MR，考慮急性基底動脈閉塞可能。神經(jīng)內(nèi)科積極給予一級護理，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧等相關(guān)處理，同時予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、阿托伐他汀強化降脂穩(wěn)定斑塊、雷貝拉唑抑酸保護胃黏膜、銀杏葉提取物改善腦循環(huán)、丁苯酞氯化鈉注射液促進側(cè)枝循環(huán)。 我科接到會診后，緊急對患者進行評價：<div> 1.患者明確診斷為后循環(huán)卒中，發(fā)病時間，可能為醒后卒中，也可能為晨起后卒中。如定義為醒后卒中，發(fā)病時間為10小時10分。如為晨起后卒中，發(fā)病時間為4小時40分。根據(jù)家屬提供的臨床過程，我們最終定義為晨起后卒中。</div><div> 2.患者臨床癥狀NIHSS評分9分。</div><div> 3.根據(jù)頭顱MR評估pc-ASPECT評分：5分。</div><div> 4.根據(jù)LAST2CH2ANCE取栓工具評估，其他無相關(guān)取栓禁忌癥。</div><div> 與患者家屬短暫溝通后，決定行急診全腦血管造影，必要時行支架取栓治療。</div> 急診全腦血管造影提示前循環(huán)未見異常（圖略）。右椎動脈無明顯狹窄，椎基底動脈通暢，未見明顯閉塞。 左椎動脈造影提示左椎動脈V4段完全閉塞，前向血流mTICI 0級。 考慮為左椎動脈血栓形成，血栓脫落導(dǎo)致后循環(huán)廣泛栓塞。決定行支架取栓術(shù)。 A：6F MPD導(dǎo)管支撐下，微導(dǎo)管進入閉塞段造影，可見血管腔內(nèi)大量充盈缺損。B：Transend 0.014in（300cm）微導(dǎo)絲小心通過病變，置于左側(cè)大腦后動脈。C：經(jīng)微導(dǎo)管造影證實位于真腔。D：沿微導(dǎo)管置入Trevo XP ProVue 6mm*25mm取栓支架，靜置5分鐘。E：拉出取栓支架后，可見左椎V4段通暢，血栓消失，前向血流恢復(fù)，mTICI 3級。 <h3 style="text-align: center">支架內(nèi)包裹大量血栓。</h3> 等待15分鐘后再次造影：左側(cè)椎動脈顯影良好，前向血流mTICI III級?；讋用}、雙側(cè)大腦后動脈顯影良好。未見顯著血管狹窄。等待期間緩慢給予替羅非班250ug。結(jié)束手術(shù)，復(fù)查頭顱CT未見明顯腦出血，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。 術(shù)后持續(xù)靜脈給予替羅非班0.1ug/kg/min，24小時，橋接雙聯(lián)抗血小板治療。積極密切監(jiān)護，同時予控制血壓、腦保護等相關(guān)治療。<div> 術(shù)后5小時：生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力較前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢肌力約2級，右側(cè)肢體肌力正常，NIHSS評分5分（較前下降4分）。</div><div> 術(shù)后20小時：一般情況良好，神志清楚，呼喚睜眼，能按遵囑動作，言語不清，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，NIHSS評分 3分（較前繼續(xù)下降）。</div> 術(shù)后第三天，復(fù)查頭顱MR較前梗死病灶顯著增多，部分增大?？紤]可能為取栓術(shù)中小栓子逃逸形成的新發(fā)遠端栓塞所致?？紤]患者臨床癥狀顯著改善，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板及強化他汀、腦保護、改善神經(jīng)功能治療。 術(shù)后5天：自訴仍有頭暈不適，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神差，言語略欠清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼向右側(cè)及上方凝視時可見眼震，雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，左上肢肌力5-級，左下肢近端肌力4級，遠端肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性。左側(cè)共濟試驗欠穩(wěn)準，雙側(cè)皮膚針刺覺正常。<br> 術(shù)后10天：病情平穩(wěn)，無頭暈不適，一般情況正常。查體：體溫正常，血壓150/100mmHg，神志清楚，言語略欠清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼水平活動時可見細小眼震，雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性。左側(cè)共濟試驗欠穩(wěn)準，雙側(cè)皮膚針刺覺正常。腦膜刺激征陰性。<div> 順利出院。目前持續(xù)隨訪中。</div> 2015年有5項大型臨床試驗研究均證實血管內(nèi)機械取栓（MT）治療顱內(nèi)大血管閉塞所致前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者的有效性和安全性，其良好結(jié)果主要歸因于患者合理選擇、靜脈溶栓聯(lián)合MT橋接治療及取栓器械不斷改進。美國心臟病協(xié)會( AHA)／美國卒中協(xié)會( ASA)和中國卒中學會已將符合條件的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)MT治療，納入相關(guān)指南（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于后循環(huán)血管閉塞如急性椎基底動脈閉塞（ABAO），仍缺乏充分的隨機對照試驗( RCT)研究指導(dǎo)治療策略。<div> 后循環(huán)取栓治療的預(yù)后較前循環(huán)差，具有更高的致殘率和死亡率。van Houwelingen等回顧性研究表明，年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS)評分是ABAO患者預(yù)后因素。多項研究結(jié)果顯示，與后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療后良好結(jié)局獨立相關(guān)因素有低基線NIHSS評分、血管再通、高DWI-Alberta腦卒中項目早期CT評分（ASPECTS）、更短手術(shù)開始時間、更短再灌注時間以及更好的側(cè)支循環(huán)。</div><div> 圍手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括：取栓后再閉塞，取栓過程中栓子移位、碎裂造成閉塞血管鄰近分支或次級分支血管栓塞，稱作新發(fā)血管栓塞。動脈夾層形成、血管穿孔、血管痙攣及高灌注綜合征等。需通過相應(yīng)的取栓技術(shù)來降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風險。</div> 回顧一下本例患者的治療過程：<div> 1.術(shù)前NIHSS評分：9分。</div><div> 2.術(shù)前基于頭顱MR的pc-ASPECT評分5分。</div><div> 3.發(fā)病至股動脈穿刺時間：6小時。</div><div> 4.股動脈穿刺至完成急診腦血管造影時間：25分鐘。</div><div> 5.股動脈穿刺至取栓成功時間1小時25分鐘。</div><div> 6.取栓支架：Trevo XP ProVue 6mm*25mm。</div><div> 7.取栓次數(shù)：1次。</div><div> 本例患者目前取得了良好的治療效果，仍在繼續(xù)隨訪中。治療過程中的數(shù)據(jù)和文獻報道的良好結(jié)局獨立相關(guān)因素相吻合?？紤]經(jīng)嚴格篩選的急性后循環(huán)卒中患者仍可從機械取栓中獲益。希望將來有更多的數(shù)據(jù)支持。</div>