患者趙某某，女66歲，因“乏力納差1周余”入院。<br>患者1周余前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，初未予重視。6月1日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，外周血常規(guī)示，白細胞289.56 × 10e9/L，中性粒細胞 12.93 × 10e9/L，血紅蛋白 108 g/L，血小板 50 × 10e9/L。<div>現(xiàn)為進一步診治到我院門診，門診擬“白細胞增高原因待查”入院。體格檢查，一般可，輕度貧血貌，皮膚粘膜無瘀點淤斑，無發(fā)熱，無咳嗽。有盜汗淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無壓痛。腹軟，肝肋下未及。脾肋下2指。</div> ↑ 血常規(guī)散點圖 以上外周血，以下骨髓 ↓ 原幼細胞POX陰性 ↓ 原幼細胞PAS弱陽性 ↓ 骨髓細胞形態(tài)學(xué)： ↓ 免疫分型（共兩張）： ↓ 染色體核型： ↓ BCR-ABL1融合基因：陰性 ↓ MLL-AF4融合基因：陽性 <b>張建富老師評析：</b><br><br>今天的病例討論結(jié)果是:<br>一、細胞形態(tài)學(xué)診斷:<br>1.ALL<br>2.建議免疫分型、染色體及分子生物學(xué)檢查。<br>二、免疫分型報告：<br>急性B淋巴細胞白血病<br>四、常規(guī)染色體檢查，<br>見t(4;11)(q21;q23)異常。<br>三、分子生物學(xué)檢查，<br>MLL-AF4融合基因為陽性<br><font color="#ed2308">綜合MICM，本例應(yīng)診斷為B-ALL伴MLL（KMT2A）重排</font><br><br>一、病史分析:<br>患者因乏力納差就診，僅有輕度貧血，無發(fā)熱、出血。嚴(yán)格講無急性白血病的臨床表現(xiàn)。體格檢查有脾臟腫大，應(yīng)屬白血病細胞引起的臟器浸潤。<br>二、臨床表現(xiàn)和體格檢查：<br>無急性白血病表現(xiàn)，但這不代表著患者不是急性白血病，臨床表現(xiàn)和細胞形態(tài)在診斷中多數(shù)情況下是一致的，有時可能是相反的，不能一概而論，不要被它誤導(dǎo)。<br>三、外周血常規(guī)分析，<br>該患者白細胞總數(shù)明顯增高，提供了中性粒細胞絕對值，沒提供淋巴細胞和單核細胞絕對值，欠妥，我們根據(jù)細胞形態(tài)可以想象該患者機器分類應(yīng)以淋巴細胞為主。輕度貧血和血小板減少，屬急性白血病的表現(xiàn)形式。<br>四、細胞形態(tài)分析:<br>外周血和骨髓細胞形態(tài)基本一致，該細胞胞體較小，規(guī)則，胞質(zhì)量少，呈淡藍色，多無顆粒。核大較規(guī)則，圓形和橢圓形。核染色質(zhì)較粗，有厚實感，核仁多不清晰。此時你千萬不要認為該細胞為成熟淋巴細胞。易見原幼細胞聚集出現(xiàn)，呈紫葡萄串排列，易見退化細胞。細胞化學(xué)染色我沒提供，一是細胞形態(tài)工作者必須具有細胞形態(tài)辨識和診斷的把控能力，二是根據(jù)細胞形態(tài)想到細胞化學(xué)染色可能出現(xiàn)的結(jié)果。以上兩種能力提高是建立在每天多看多記。不要看到我發(fā)的病例簡介和細胞形態(tài)，馬上就問化學(xué)染色怎樣？免疫分型怎樣？甚至染色體和分子生物學(xué)檢查怎樣？你是細胞形態(tài)學(xué)診斷工作者，你要修煉在僅有簡要病史和細胞形態(tài)下，根據(jù)細胞形態(tài)特征我能給臨床一個什么診斷。當(dāng)然細胞化學(xué)染色屬細胞形態(tài)范疇。診斷后或因疑難病例診斷困難的，可以參考其他實驗室檢查，這種參考屬于驗證我們給出的診斷哪里有問題，有沒有提示以后我們怎么辦。 ↑ 【翻譯】圖12.07 <br>原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤伴KMT2A重排。應(yīng)用KMT2A（舊稱MLL）分離探針的FISH檢測。正常KMT2A基因 [ MLL（11q23）] 表現(xiàn)為并列的紅色和綠色信號，有時為黃色信號。出現(xiàn)紅色和綠色探針的分離（MLLsp），表明存在易位。<br> <div><div><b>小編補充：</b></div><div>原始B淋巴細胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）伴t(v;11q23.3)是一種原始淋巴細胞定向于B細胞系列的腫瘤，其原始細胞具有11q23.3帶上的KMT2A（又稱為MLL）基因與許多不同融合伙伴中任何一種基因之間的易位。</div></div><div>急性B淋巴細胞白血病伴KMT2A（又稱為MLL）重排是1歲以下嬰兒中最常見的白血病。在年齡較大的兒童中不常見；隨著進入成年，發(fā)病率又開始增加。<br>除了與其他急性B淋巴細胞白血病的患者相似的臨床表現(xiàn)（小編注：血小板減少和/或貧血和/或中性粒細胞減少，肝脾淋巴結(jié)腫大常見，骨關(guān)節(jié)痛可非常突出），該病患者的典型表現(xiàn)為極高的白細胞計數(shù)，常＞100 × 10e9/L。診斷為該病時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況也很多見。器官受累也可見，但單純淋巴瘤的表現(xiàn)不是典型情況。該病沒有特殊的形態(tài)學(xué)/細胞化學(xué)特征可與其他類型急性淋巴細胞白血病相區(qū)別。<br>急性B淋巴細胞白血病伴KMT2A重排的案例，尤其是具有t(4;11)者，典型的免疫表型為CD19+、CD10-、CD24，符合祖B細胞，同時表達CD15 <font color="#ed2308">[ 本例就是t(4;11)，但表型沒有這么典型 ]</font>。該病特征性的表達由硫酸軟骨素蛋白聚糖4編碼的神經(jīng)-膠質(zhì)抗原2，有一定的特異性。<br>位于染色體11q23上的KMT2A基因是一種繁雜的癌基因，有超過100種融合伙伴。最常見的伙伴基因是位于染色體4q21上的AFF1（AF4）基因 <font color="#ed2308">[ 本例就是AFF1（AF4） ]</font>，其他常見的伙伴基因伙伴在染色體19p13上的MLLT1（ENL）基因，以及位于染色體9p21.3的MLLT3（AF9）基因。KMT2A-MLLT1融合基因在急性T淋巴細胞白血病中也很常見，而KMT2A和MLLT3之間的融合則更為特征性與急性髓系白血病相關(guān)。伴KMT2A重排的白血病通常與FLT3過表達相關(guān)。與絕大部分其他急性B淋巴細胞白血病的病種不同，嬰兒急性B淋巴細胞白血病伴KMT2A重排極少有額外的基因突變，也是所有惡性腫瘤中頻率最低的。如果有突變發(fā)生，它們特征性的與RAS通路相關(guān)。<br>伴有KMT2A-AFF1易位的白血病預(yù)后不良。具有其他（KMT2A）易位的白血病是否與伴KMT2A-AFF1易位者的預(yù)后一樣差，目前還有爭議。伴KMT2A重排的嬰兒患者，尤其是年齡不足6月者，預(yù)后極差。<br></div>