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敘事醫(yī)管（六）從研究者到操盤手的院長(zhǎng)績(jī)效考核探索

高解春

<p class="ql-block">　　2005年6月，嚴(yán)格意義上那是我第一次走進(jìn)康定路2號(hào)的康定花園。時(shí)任復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院院長(zhǎng)的我，被邀請(qǐng)參加由上海申康醫(yī)院投資公司委托，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院承擔(dān)的《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》的課題研究。課題組負(fù)責(zé)人是我的好老弟，77級(jí)上醫(yī)公共衛(wèi)生學(xué)院畢業(yè)的郝模教授，他以其政策研究水平和豪飲聞名遐邇。與他豪爽的酒品不同，他講話慢悠悠、娓娓道來(lái)，但那濃濃眉毛下炯炯有神的眼光令人體會(huì)那種不依不饒。當(dāng)他把立題意義、課題方法、進(jìn)程安排全部講完，我始終不解的是為什么一個(gè)醫(yī)院投資公司要做這樣一個(gè)應(yīng)該是衛(wèi)生行政管理部門做的課題？</p><p class="ql-block"> 2005年9月9日，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心成立，全國(guó)第一個(gè)省市級(jí)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)探索拉開(kāi)帷幕，我被任命為申康中心副主任，分管醫(yī)療事業(yè)部和績(jī)效考核部。這才明白三個(gè)月之前開(kāi)展的績(jī)效考核課題是時(shí)任上海分管副市長(zhǎng)楊曉渡下的一盤大棋，我也在“不識(shí)真面目，只緣身山中”的情形下，由課題組乙方的專家成了甲方的課題主持者和績(jī)效考核操盤手。</p><p class="ql-block"> 縱觀我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)構(gòu)的變遷，長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)、行政分屬各級(jí)政府的國(guó)資委、編委、財(cái)政局和衛(wèi)生局，所有者職能分散，完整的出資人角色缺失，所有者管理者邊界不清。尤其1982年后隨著院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的推行，醫(yī)院管理自主權(quán)不斷擴(kuò)大，既無(wú)嚴(yán)格約束也沒(méi)有效激勵(lì)。想著我從兒科醫(yī)院副院長(zhǎng)到眼耳鼻喉科醫(yī)院院長(zhǎng)，上任前組織談話除了強(qiáng)調(diào)政治紀(jì)律、維穩(wěn)要求和醫(yī)療安全，從來(lái)沒(méi)有效益效率和業(yè)績(jī)的指標(biāo)要求。上世紀(jì)九十年代起，盡管有醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)，也有醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估探索，但多為單個(gè)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)，縱向比較為多，缺乏多個(gè)醫(yī)院橫向參照，而以資產(chǎn)所有者或辦醫(yī)主體身份對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)量化的績(jī)效考核更是史無(wú)前例。</p><p class="ql-block"> 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的成立，明確為包括交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)大附屬醫(yī)院、原衛(wèi)生局直屬醫(yī)院共23家市級(jí)醫(yī)院的資產(chǎn)管理運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。在梳理建立了戰(zhàn)略管理、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理為主要內(nèi)容的現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)后，醫(yī)院績(jī)效考核框架和制度的建立成了當(dāng)務(wù)之急?？?jī)效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然要求，是醫(yī)院辦醫(yī)方向和行為的引導(dǎo)手段，也是對(duì)醫(yī)院管理者有效約束和激勵(lì)的有效途徑。然而，醫(yī)院績(jī)效考核受政府要求、社會(huì)需求、醫(yī)院發(fā)展多要素的影響，要建立一個(gè)社會(huì)滿意、院長(zhǎng)們信服的科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，更要在醫(yī)院治理、行為導(dǎo)向、有效激勵(lì)上經(jīng)得起歷史的檢驗(yàn)，這對(duì)我這樣一個(gè)醫(yī)院宏觀管理上的新兵還是頗有挑戰(zhàn)的。</p><p class="ql-block"> 習(xí)慣將管理當(dāng)一門科學(xué)工作來(lái)從事的我，與課題組專家一起，檢索文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)管理、平衡積分卡、經(jīng)濟(jì)效率效益、時(shí)空二維等各種醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)模式，借鑒美國(guó)JCI、澳大利亞ACHS、加拿大CCHA、英國(guó)CHAI等國(guó)外績(jī)效考核方法的優(yōu)劣利弊。首先確定強(qiáng)化社會(huì)公益、淡化醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、兼顧管理效率和持續(xù)發(fā)展能力、不能忽視職工對(duì)醫(yī)院管理者認(rèn)可滿意的導(dǎo)向方針，根據(jù)易得、通用、代表、獨(dú)立敏感的原則，篩選了23個(gè)定量指標(biāo)，從社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、持續(xù)發(fā)展、職工滿意5個(gè)維度建立了滿分為100分的定量考核指標(biāo)，又將嚴(yán)重醫(yī)療事故、安全事故、違紀(jì)事件作為降級(jí)處理的定性指標(biāo)。這種以激勵(lì)導(dǎo)向?yàn)橹?，具有明確可比性，摒棄“一票否決”等看似嚴(yán)厲實(shí)際很難操作的做法，在以后的實(shí)踐中被證明是可行和有效的。</p><p class="ql-block"> 2006年8月，《上海市市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)年度績(jī)效考核辦法（試行）》正式頒布。2007年2月即完成了23家市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)2006年度績(jī)效考核，拉開(kāi)了我國(guó)最大樣本量的公立醫(yī)院院長(zhǎng)量化績(jī)效考核的序幕。在院長(zhǎng)績(jī)效考核中，社會(huì)滿意度、職工滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)我們以橫向比較結(jié)合環(huán)比、同比的縱向比較；醫(yī)療費(fèi)用適宜性、人力和床位效率等指標(biāo)，除了縱向比較外，綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院分類比較；兒童醫(yī)院與兒童醫(yī)學(xué)中心、兒科醫(yī)院比較；國(guó)婦嬰和復(fù)旦婦產(chǎn)科醫(yī)院比較；肺科醫(yī)院和胸科醫(yī)院比較……</p><p class="ql-block"> 考核結(jié)果分為A、B、C、D四級(jí)。每年績(jī)效反饋時(shí)，?？漆t(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院由我代表申康中心進(jìn)行數(shù)據(jù)分析反饋；綜合性大醫(yī)院申康中心主任和黨委書記也一同參加反饋。考核A級(jí)和B級(jí)的醫(yī)院院長(zhǎng)，當(dāng)場(chǎng)發(fā)給表彰證書和約占當(dāng)時(shí)個(gè)人收入20%-12%的績(jī)效獎(jiǎng)金支票；C級(jí)院長(zhǎng)的績(jī)效獎(jiǎng)金約是B級(jí)院長(zhǎng)的40%。那些在社會(huì)上造成較大影響的阿瓦斯丁假藥、醫(yī)院手術(shù)室火災(zāi)、醫(yī)院多人受賄等嚴(yán)重事件，當(dāng)事院長(zhǎng)都在接受相應(yīng)行政處罰的同時(shí)，當(dāng)年的年度績(jī)效考核降級(jí)。2006年度有一個(gè)專科醫(yī)院績(jī)效考核為D（不及格），結(jié)合職工滿意度不達(dá)標(biāo)，按考核要求，院長(zhǎng)書記被免職。院長(zhǎng)績(jī)效考核結(jié)果還與院長(zhǎng)的評(píng)優(yōu)、聘任、提拔掛鉤，記得那年從初級(jí)干部中提拔副廳級(jí)干部，市委組織部讓我把選拔對(duì)象的歷年院長(zhǎng)績(jī)效考核成績(jī)附上，結(jié)果績(jī)效考核名列前茅和進(jìn)步神速的三位院長(zhǎng)在兩年內(nèi)被先后提拔。如此剛性的績(jī)效應(yīng)用，使上海市級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)績(jī)效考核的權(quán)威性和管理導(dǎo)向作用顯現(xiàn)。</p><p class="ql-block"> 連續(xù)數(shù)年的市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核，對(duì)醫(yī)院辦院方向和醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用明顯：考核前市級(jí)醫(yī)院的萬(wàn)人問(wèn)卷滿意度平均分一直低于全市二級(jí)以上醫(yī)院的平均分，自2006年實(shí)施績(jī)效考核后，連續(xù)15年都高于全市二級(jí)以上醫(yī)院平均分；醫(yī)護(hù)質(zhì)量評(píng)分達(dá)95.5分；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率從過(guò)去的9—11%下降到3.5-3.7%；人均門診、出院、手術(shù)工作量年增長(zhǎng)8%、9%和18%，工作效率是全國(guó)同類醫(yī)院的2倍；平均住院日從考核前的16.09天下降到5.46天。</p><p class="ql-block"> 我們?cè)诳?jī)效考核體系框架和維度保持連續(xù)性的同時(shí)，順應(yīng)公立醫(yī)院改革不斷完善指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)改要求在不同的年度考核中分別增加過(guò)全面預(yù)算執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用控制等附加分，2013年起增設(shè)病種難度系數(shù)和手術(shù)難度附加分。自2007年開(kāi)始將直屬醫(yī)院黨委書記納入考核對(duì)象，將院長(zhǎng)績(jī)效考核成績(jī)作為書記績(jī)效考核的85%，另外15%針對(duì)黨委工作進(jìn)行考核，并根據(jù)就低不就高的原則，使同一醫(yī)院的院長(zhǎng)書記考核結(jié)果一致。這種“院長(zhǎng)書記捆綁式”考核從機(jī)制上加強(qiáng)黨政團(tuán)結(jié)，減少“兩張皮”的現(xiàn)象。另外，我們經(jīng)過(guò)兩年的紙質(zhì)和信息化系統(tǒng)雙重測(cè)試后，2010年起績(jī)效考核數(shù)據(jù)直接從醫(yī)聯(lián)工程信息平臺(tái)上采集，既保證了數(shù)據(jù)客觀性和實(shí)時(shí)性，又減少了層層檢查的信息偶然性和樣本偏移，更使院長(zhǎng)們和醫(yī)院高度重視信息質(zhì)量，大大推進(jìn)市級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)工程深化。</p><p class="ql-block"> 2010年春節(jié)，時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)的陳竺回上海過(guò)年，當(dāng)時(shí)像瑞金醫(yī)院的李宏為、仁濟(jì)醫(yī)院的范關(guān)榮、第九人民醫(yī)院的張志愿那樣德高望重的老院長(zhǎng)都由衷贊揚(yáng)申康中心的院長(zhǎng)績(jī)效考核體系的科學(xué)和合理。陳竺部長(zhǎng)聽(tīng)到被考核的院長(zhǎng)如此高度評(píng)價(jià)一個(gè)績(jī)效考核體系，十分好奇，聽(tīng)取了我們的匯報(bào)后，他回京后專門寫信給時(shí)任上海市市長(zhǎng)的韓正，高度評(píng)價(jià)，建議總結(jié)推廣。于是《健康報(bào)》《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)雜志》《新聞周刊》等媒體紛紛專訪報(bào)道。我們的心血結(jié)晶《大型公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系研究》2010年獲上海市決策咨詢一等獎(jiǎng)；2013年獲中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。</p><p class="ql-block"> 疫情中悶熱的晚春之夜，被封控在家的我在燈光下似乎不經(jīng)意地翻閱著全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《醫(yī)院管理學(xué)》自己受邀撰寫的“績(jī)效考核”章節(jié)和在醫(yī)改10周年《將中國(guó)醫(yī)改進(jìn)行到底》中我撰寫的“我國(guó)公立醫(yī)院學(xué)科評(píng)估和績(jī)效考核的實(shí)踐與展望”，聯(lián)想2019年起在全國(guó)廣泛開(kāi)展并受高度關(guān)注的公立醫(yī)院績(jī)效考核（業(yè)內(nèi)稱為“國(guó)考”），十幾年前自己在公立醫(yī)院績(jī)效考核上的艱辛探索還是值得驕傲和欣慰的，煩躁的心釋然稍許。</p>