<p class="ql-block">俞順章教授是我國著名流行病學(xué)家、復(fù)旦大學(xué)流行病學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。他出身于上海的一個(gè)醫(yī)學(xué)世家，祖父俞鳳賓1914年畢業(yè)于賓夕法尼亞大學(xué)，獲公共衛(wèi)生學(xué)博士學(xué)位,是我國早期知名的醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)專家與社會(huì)活動(dòng)家，與上海醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)始人顏福慶教授等一起建立了“中華醫(yī)學(xué)會(huì)”發(fā)行了“中華醫(yī)學(xué)雜志”，開創(chuàng)了中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。</p> <p class="ql-block">叔父俞煥文是我國著名的流行病學(xué)家，曾任中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系主任、教授，解放后任軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究員、流行病學(xué)系主任。多次參加反細(xì)菌戰(zhàn)等重大公共衛(wèi)生工作。在他們的影響下，俞順章教授走進(jìn)醫(yī)學(xué)圣殿，在流行病學(xué)科研與教學(xué)的道路上，勤勉治學(xué)，精誠敬業(yè)，教書育人，為我國流行病學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出了不少成績。</p> <p class="ql-block">他曾以訪問學(xué)者身份從加拿大回國后，先后擔(dān)任原上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長、預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所所長，聘為第三、四屆國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科評(píng)議組委員，并擔(dān)任原中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)常委、上海預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長和中華流行病學(xué)會(huì)副主任委員等職。</p> <p class="ql-block">俞老師回國后，開設(shè)了腫瘤流行病學(xué)課深入淺出，別開生面。1983年他帶領(lǐng)我們預(yù)防醫(yī)學(xué)畢業(yè)班同學(xué)奔赴肝癌高發(fā)區(qū)啟東，進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)習(xí)，激發(fā)了我對(duì)流行病學(xué)的極大興趣，報(bào)考並成為俞老師的首批研究生之一。俞教授重視現(xiàn)場教育。培養(yǎng)研究生的原則是：大膽放手、循循善誘、嚴(yán)格把關(guān)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。針對(duì)研究生不同的特點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，制定研究計(jì)劃。他重視理論和實(shí)踐相結(jié)合，鼓勵(lì)研究生們深入現(xiàn)場，應(yīng)用流行病學(xué)理論和方法解決實(shí)際公共衛(wèi)生和疾病防治問題。他要求研究生選題必須結(jié)合當(dāng)前的疾病重點(diǎn)、研究熱點(diǎn)，以人群為基礎(chǔ)、把宏觀與微觀研究相結(jié)合，靈活應(yīng)用現(xiàn)場和分子流行病學(xué)方法。我在研究生學(xué)習(xí)期間，還學(xué)到他的杰出的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)和遇到困難勇敢面對(duì)，堅(jiān)持原則，妥善解決問題的能力，為后來獨(dú)立工作能力奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。</p> <p class="ql-block">俞老師始終把新冠疫情放在心上，他先后編輯了多期流行病學(xué)進(jìn)展剪輯，為研究人員，疾病控制中心專家，流行病學(xué)教師和研究生提供了有益的信息為防控提出很多技術(shù)支撐。</p><p class="ql-block">在上海本次靜態(tài)管理期間，俞老師主動(dòng)給我出考卷，和我討論“上海疫情為什么居高不下”的問題。目前上海疫情逐步好轉(zhuǎn)，正由靜態(tài)管理開始回歸疫情常態(tài)化管理，俞老師又開始和我討論“對(duì)上海疫情常態(tài)化管理的思考”。</p> <p class="ql-block"><b>新冠病毒檢測和社區(qū)感染</b></p><p class="ql-block"><b>俞老師</b>：這次靜態(tài)管理期間，幾乎每個(gè)上海人都經(jīng)歷了十多次新冠病毒核酸和抗原測試。按照我的經(jīng)驗(yàn)，這樣的<b>測試本身對(duì)病毒是毫無殺傷力</b>的。那么為什么用核酸的反復(fù)測試來控制疫情呢？</p><p class="ql-block"><b>張作風(fēng)</b>：正如俞老師所說的，核酸（或抗原）測試是一種檢測是否有病毒感染的手段和方法。就像宮頸塗片僅用于發(fā)現(xiàn)宮頸癌早期病例，而這些早期病例診斷后，可以予以及時(shí)手術(shù)治療來治愈早期宮頸癌。而宮頸塗片本身對(duì)癌細(xì)胞無任何殺傷力。</p><p class="ql-block">從流行病學(xué)角度，在早期小型傳染病暴發(fā)時(shí)，可以進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查來確定病因，以及發(fā)現(xiàn)零號(hào)病人(傳播的源頭），整理出發(fā)病的傳播規(guī)律，和發(fā)現(xiàn)可能的密切接觸暴露者來進(jìn)行有效的隔離，以及給予病人及時(shí)的治療。<b>核酸檢測在小型暴發(fā)流行過程中，可以用來尋找零號(hào)（首例）病人，找到可能的傳播鏈和暴露者</b>?？梢约皶r(shí)采取防控措施，把小型暴發(fā)有效控制住。在奧密克戎病毒株出現(xiàn)以前，國內(nèi)用反復(fù)大型群體測試的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源頭和傳播鏈，采取有效措施，有效地控制了多地的小型爆發(fā)。</p><p class="ql-block"><b>俞老師</b>：既然反復(fù)的大規(guī)模核酸測試對(duì)小型爆發(fā)的控制有效，那么為什么在上海市民反復(fù)十幾次的核酸采樣后很長一段時(shí)間內(nèi)，新冠病毒感染發(fā)病還居高不下呢？</p><p class="ql-block"><b>張作風(fēng)</b>：正如我們上次所討論的，上海這段時(shí)間疫情因?yàn)?lt;b>新冠奧密克戎BA.2新變種具有傳染性特強(qiáng)，潛伏期短，無癥狀感染者比例高的特點(diǎn)，而且已經(jīng)形成明顯的社區(qū)感染，沒有可能找到傳播源頭。</b>社區(qū)感染的特點(diǎn)是以社區(qū)散發(fā)或者聚集病例增加為主，而且大多數(shù)感染者無法被追蹤而發(fā)現(xiàn)最原始或者是在傳播鏈中最早的傳播者（俗稱“頭陽”）。由于社區(qū)感染率的增加，如集體核酸采樣的不夠規(guī)范和社區(qū)工作者和志愿者間的可能感染，可以引起交互感染，變成新冠暴發(fā)的可能的加速器。上海在全境靜態(tài)管理后疫情保持高位的最可能主要原因包括社區(qū)感染和群體核酸采樣。</p><p class="ql-block"><b>俞老師</b>：看起來，疫情從比較容易控制的小型爆發(fā)到比較難控制的社區(qū)感染，<b>預(yù)防控制的措施在動(dòng)態(tài)清零的大前提下，應(yīng)該作出怎樣的相應(yīng)調(diào)整</b>呢？</p><p class="ql-block"><b>張作風(fēng)</b>：顧名思議，<b>“動(dòng)態(tài)清零”的關(guān)鍵是“動(dòng)態(tài)”。也就是說，隨著疫情的發(fā)展，預(yù)防措施是“動(dòng)態(tài)”的，是可以按疫情的發(fā)展以科學(xué)為根據(jù)來進(jìn)行改變和調(diào)整的，而且“清零</b>”<b>的目標(biāo)也可能是動(dòng)態(tài)的，不是一成不變的。</b></p><p class="ql-block">上海市的新冠病毒社區(qū)傳播是比較明顯的。如附表，按照上海市3月1日到7日，上海市的七天新冠感染發(fā)病率是0.71/100000，低于十萬分之二百。如果住院人數(shù)少于十萬分之十，而且新冠病人住院所占床位（7天平均）小于所有病床的百分比低于10%的話，可以認(rèn)為可能為低度社區(qū)感染。但是如果按照4月24日到30日的數(shù)據(jù)，上海七天發(fā)病率是375.82/100000。如果住院率大于10/100000，而且住院占床率大于10%的話，可以<b>考慮上海為重度社區(qū)感染</b>。</p><p class="ql-block"><b>在重度社區(qū)感染下，社區(qū)緩解措施的目標(biāo)是減緩病毒的傳播來保護(hù)人群。最為重要的是高齡和患病的高危人群</b>。防控措施應(yīng)該作出怎樣改變呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第一，<b>動(dòng)態(tài)清零的指標(biāo)要考慮從發(fā)病率出發(fā)轉(zhuǎn)化為住院率，重癥率和病死率。改善治療以減少重癥和死亡則成為重中之重</b>。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第二，利用<b>全人群核酸或抗原測定來發(fā)現(xiàn)起始病人，搞清傳播鏈，來進(jìn)行防控的手段在嚴(yán)重社區(qū)感染情況下已經(jīng)收效甚微</b>。這在上海成為不爭的事實(shí)。希望考慮把群體核酸或抗原測試轉(zhuǎn)化為<b>利用隨機(jī)代表性小樣本來主動(dòng)監(jiān)測社區(qū)感染</b>。除了隨機(jī)樣本外，可以考慮利用病人，可能的密切接觸者，醫(yī)護(hù)人員，服務(wù)行業(yè)人員，和需要工作的人員，以及主動(dòng)監(jiān)測的老年人的核酸或抗原報(bào)告來監(jiān)測社區(qū)感染的嚴(yán)重，以相應(yīng)<b>調(diào)整防控策略</b>。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第三是<b>加強(qiáng)疫苗的接種，尤其是對(duì)老年和有慢性基礎(chǔ)疾病人群</b>加強(qiáng)接種（后面專門詳細(xì)討論疫苗接種的重要性）。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第四是每個(gè)人都作為個(gè)人健康的責(zé)任人。需要<b>保持健康的衛(wèi)生習(xí)慣</b>，生病時(shí)留在家里，保持社交距離以降低疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，并在無法保持社交距離的超市，醫(yī)院，辦公室，電影院，健身室等社區(qū)環(huán)境中，使用N95（或者KN95)口罩。出去回來后要進(jìn)行清洗，換衣?？紤]到奧密克戎主要寄居在鼻口腔，要注意清潔手、口腔和鼻腔。無論社交距離如何，這些普遍預(yù)防措施對(duì)預(yù)防新冠都是適用的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第五保護(hù)公眾健康至關(guān)重要。在努力減少COVID-19傳播的同時(shí)，也<b>要對(duì)新冠流行造成的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和次生衛(wèi)生后果有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施</b>。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">第六，專家和管理部門應(yīng)該有專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的專家來確定社區(qū)感染緩解水平，並<b>提出可行、實(shí)用且可被民眾接受緩解策略，防控措施應(yīng)根據(jù)每個(gè)社區(qū)的需要進(jìn)行調(diào)整</b>，并在實(shí)施時(shí)盡量減少發(fā)病率，死亡率和次生災(zāi)害。</p><p class="ql-block"><b>俞老師</b>：在流行病學(xué)理論上和疫情控制過程中，我們經(jīng)常應(yīng)該考慮防控方法的<b>成本效益</b>。你是否可以展開討論在社區(qū)嚴(yán)重流行時(shí)防控成本效益？</p><p class="ql-block"><b>張作風(fēng)</b>。從核酸檢測為例，按照我的粗估，上海二千五百萬人，在靜態(tài)管理中估計(jì)平均十五次核酸（抗原），假設(shè)每人每次測試是20元（包括採樣人力，物力和檢測材料），不計(jì)入被測人員所損失的工作時(shí)間，一共的<b>費(fèi)用可達(dá)75億</b>。按照檢出的59萬病人數(shù)（截止5月1日），<b>每查出一個(gè)病人的費(fèi)用是12711元</b>。如果按照<b>嚴(yán)重社區(qū)感染后的新冠感染主動(dòng)監(jiān)測</b>，如果隨機(jī)抽取5%的人群進(jìn)行測試，以監(jiān)測社區(qū)感染，<b>費(fèi)用可以下降90%以上</b>，還可以讓大部分醫(yī)護(hù)人員歸隊(duì)，來有效治療新冠病人和其他的病人。這樣<b>節(jié)省下來的經(jīng)費(fèi)可以用于購買高效疫苗和有效治療藥物，給老年人上門疫苗接種和核酸檢測，增強(qiáng)改善醫(yī)院ICU，以減少新冠重癥病死率。</b><span style="font-size:18px;">在嚴(yán)重社區(qū)感染的狀況下，使甪的靜態(tài)管理方式，成本非常高，而效益有限。這會(huì)對(duì)社會(huì)，經(jīng)濟(jì)，外貿(mào)，教育，對(duì)外交流，交通運(yùn)輸，人群心理，老年人求醫(yī)等產(chǎn)生很大的影響。所以現(xiàn)在上海疫情下降，應(yīng)該進(jìn)行有效的梳理，使上海迅速恢復(fù)國際大都市的功能。</span></p> <p class="ql-block"><b>強(qiáng)化疫苗接種，下降老年高危人群病死率</b>。</p><p class="ql-block">俞老師：在嚴(yán)重社區(qū)感染情況下，為什么說加強(qiáng)<b>對(duì)老年高危人群疫苗接種是急中之急</b>？</p><p class="ql-block">張作風(fēng)：疫苗是控制新冠流行的最有效的特殊性的方法。</p><p class="ql-block"><b>加強(qiáng)疫苗接種，保護(hù)老年高危人群</b>。在國外，基于新冠病毒一直保持高度流行的背景，老年人作為最脆弱的人群，一直是被保護(hù)的最首要對(duì)象。美國從2020年12月開始啟動(dòng)疫苗接種以來，老年人和醫(yī)護(hù)群體是并列放在最優(yōu)先接種疫苗的級(jí)別。具體到老人，美國是從80歲以上的老人開始打起，80歲接種完了，然后是70歲的年齡段，之后才是60歲，再之后才是年輕人。人們應(yīng)該樹立對(duì)疫苗的新認(rèn)識(shí)，而這些認(rèn)識(shí)需要科學(xué)家和流行病學(xué)家共同努力而把疫苗的有效保護(hù)效果傳達(dá)給公眾。</p><p class="ql-block"><b>疫苗對(duì)發(fā)病的預(yù)防效果</b>。2020年11月，輝瑞公司的疫苗在三期臨床試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，包括老年人在內(nèi)，該疫苗在預(yù)防感染方面有95%的有效性。最新發(fā)表在《新英格蘭》雜志上的文章對(duì)英國260萬大樣本人群進(jìn)行了輝瑞疫苗在現(xiàn)實(shí)世界的有效性進(jìn)行了研究。研究者發(fā)現(xiàn)，該疫苗對(duì)預(yù)防德爾塔病毒感染的有效性，在接種2-4周后下降到90%左右，如今遇到奧密克戎，該疫苗2-4周內(nèi)預(yù)防感染的有效性只有65%左右，25周后則下降到8.8%?！斑@是我們現(xiàn)在提議打加強(qiáng)針的原因，因?yàn)榻臃N加強(qiáng)針后，預(yù)防感染的保護(hù)率能維持在67%。</p><p class="ql-block"><b>疫苗對(duì)新冠重癥和死亡的保護(hù)作用</b>。但我們更應(yīng)看到的是，疫苗預(yù)防死亡和重癥的有效性在95%左右。香港的數(shù)據(jù)顯示，三針疫苗對(duì)老年人重癥和死亡在95%以上。我們的團(tuán)隊(duì)也在對(duì)全美新冠疫苗接種情況進(jìn)行研究，我們發(fā)現(xiàn)，如果具體到德爾塔病毒，人們完成兩針疫苗接種的話，疫苗對(duì)預(yù)防發(fā)病和死亡都有比較強(qiáng)的保護(hù)。 對(duì)奧密克戎毒株來說，疫苗預(yù)防感染的保護(hù)力在降低，但預(yù)防重癥和死亡的保護(hù)依然很強(qiáng)。</p><p class="ql-block">我通過<b>對(duì)上海真實(shí)數(shù)據(jù)的分析，顯示了疫苗對(duì)60歲以上人群死亡的保護(hù)性率為97.7%</b>。上海60以上老人是533.5萬，完成接種率是62%。 完成接種人群是330.77萬，未完成接種人群是202.73萬。截止5月1日，上海共報(bào)告454例新冠感染有關(guān)死亡，除去其中11位年齡小于60的死者，六十歲以上已經(jīng)接種疫苗的是16例。在上海目前疫苗對(duì)新冠感染有關(guān)的60歲以上死亡數(shù)，接種疫苗死亡者16例，未接種死亡的427例。接種者死亡率是0.48/10萬，未接種者死亡率是21.06/10萬疫苗，六十歲以上老年人完成疫苗接種對(duì)死亡的保護(hù)率是97.7% （見附表）所以建議緊急加強(qiáng)對(duì)老年人的接種，建議上門接種，把上海的老年人和高危人群有效地保護(hù)起來，以減少重癥率和死亡率。</p> <p class="ql-block"><b>總結(jié)</b>：在新冠防疫新常態(tài)下的上海，<b>建議動(dòng)態(tài)清零的目標(biāo)和方法加強(qiáng)科學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)人群，再根據(jù)上海疫情進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整</b>?？紤]到上海目前新冠社區(qū)感染依然嚴(yán)重，<b>核酸檢測可以考慮角色的轉(zhuǎn)換，從尋找新冠流行的源頭，轉(zhuǎn)化為監(jiān)測社區(qū)新冠感染的重點(diǎn)</b>。通過主動(dòng)或被動(dòng)的抽樣對(duì)有代表性人群感染率進(jìn)行監(jiān)測，以反映社區(qū)新冠感染的嚴(yán)重性，并制定相應(yīng)的對(duì)策，特別要集中力量減少新冠重癥和死亡。<b>清零目標(biāo)也可考慮一方面預(yù)防發(fā)病。另一方面轉(zhuǎn)化為預(yù)防重癥和死亡</b>。根據(jù)新冠疫苗對(duì)新冠重癥和死亡有很強(qiáng)的保護(hù)作用。通過<b>上海本地新冠疫苗對(duì)全程接種的60歲以上老年人的保護(hù)率是97.7%</b>。建議<b>抓緊對(duì)老年人的接種，甚至可組織力量上門接種，同時(shí)進(jìn)行核酸采樣檢驗(yàn)，把上海老年人和高危人群有效地保護(hù)起來</b>。另外，由于前一階段重點(diǎn)是防疫，對(duì)上海的經(jīng)濟(jì)，尤其是外貿(mào)也要促其恢復(fù)昔日輝煌，信守合同，做到防疫和經(jīng)濟(jì)兩不誤。</p> <p class="ql-block">利益沖突聲明</p><p class="ql-block">1.本文是在業(yè)余時(shí)間完成，沒有接受過任何財(cái)政資助來完成此文</p><p class="ql-block">2. 文中介紹的疫苗和治療藥物，是按照三個(gè)條件，一是有大規(guī)模三期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐的，二是在預(yù)防和治療方面是最為有效的，三是相比其他國外藥物，在中國易于獲得</p><p class="ql-block">3. 本人在輝瑞或者其他醫(yī)藥公司無任何投資。</p><p class="ql-block">作者簡介</p><p class="ql-block">張作風(fēng)博士現(xiàn)任美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任，流行病學(xué)杰出教授, 加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)環(huán)境基因中心主任, 癌癥分子流行病學(xué)培訓(xùn)中心主任,曾經(jīng)擔(dān)任美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）癌癥流行病學(xué)項(xiàng)目評(píng)審專家組成員,美國流行病學(xué)院資深會(huì)員和理事, 世界衛(wèi)生組織慢性疾病預(yù)防和控制顧問. 張教授早年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，并在美國紐約州立大學(xué)布法羅分校獲得流行病學(xué)博士學(xué)位。曾在世界衛(wèi)生組織腫瘤研究中心接受博士后訓(xùn)練。在非典和新冠疫情期間，張教授從流行病學(xué)和公共衛(wèi)生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。</p>