<p class="ql-block">Author：Lao Hua Tou's team</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：不斷增加的證據(jù)教會(huì)我們：對(duì)這種專跟年輕人過不去的PSP（可以視之為許多“年輕之痛”中的一種）來說，即使還不能說是一種結(jié)論，至少這樣一個(gè)信念是可以建立起來了：反復(fù)或持續(xù)不愈的PSP，是斷不會(huì)在鮮艷如花的正常胸膜上出現(xiàn)的，它（們）一定是來自薄弱的容易漏氣的胸膜，而這樣的角色再也沒有比“氣腫樣病變”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起來更順理成章和勝任有余了！——如果在某些病例中確實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)大泡，那十之有九是你沒有找到！</p> <p class="ql-block">本篇分享的病例，是上午在年會(huì)線上講課之前，“某去去就來”地完成的手術(shù)。</p> <p class="ql-block">到我們這里來的患者，確實(shí)復(fù)雜的病例占了很大比例，如本周的若干臺(tái)手術(shù)中，像這個(gè)只有25歲的年輕小伙，就是一個(gè)典型的例子：兩年前因自發(fā)性氣胸做過右側(cè)的外科胸腔鏡手術(shù)，兩年后的情況是這樣了（也是由胸外科同仁轉(zhuǎn)過來的）：這個(gè)患者固然復(fù)雜、棘手，但我們采用不同手段“各個(gè)擊破”的策略，后面應(yīng)該會(huì)達(dá)到一個(gè)比例滿意的效果。但我們今天要說的是下面的病例：</p> <p class="ql-block">這個(gè)患者從2020年4月第一次“發(fā)現(xiàn)”左側(cè)氣胸后，雖然經(jīng)過引流及口服很長(zhǎng)時(shí)間的中藥等治療，在多次的胸片及CT檢查中，左側(cè)胸腔內(nèi)的氣體雖然時(shí)多時(shí)少，卻似乎從來都是有積氣的——這一點(diǎn)還是有些不尋常的：</p> <p class="ql-block">但無論是之前的CT，還是到我們這里做的術(shù)前定位CT，沒有顯示任何存在“氣腫樣病變”或肺大泡的跡象，除了在多個(gè)體位的掃描中都顯示有“胸膜重影”，不確定是偽影還是提示“胸膜剝脫”——如果是后者，面積似乎太大了一些。</p> <p class="ql-block">增加了胸腔內(nèi)注氣量，仍然未顯示大泡性病變跡象：</p> <p class="ql-block">不同的體位也是一樣：</p> <p class="ql-block">“胸膜重影”：</p> <p class="ql-block">按照我們一貫的“信念”，這個(gè)患者應(yīng)該能夠找到大泡，且絕大部分都位于肺尖部，因此，為了不至于因進(jìn)鏡位置原因而漏掉目標(biāo)病變，我們采用了“非常規(guī)”的最高位進(jìn)鏡，以便能居高臨下地把整個(gè)肺尖部置于視野之下和進(jìn)行有效操控——然而，無論我們?cè)鯓用?，包括硬質(zhì)鉗子輔助對(duì)肺尖部做最大限度的翻動(dòng)，映入眼簾的都是再正常不過的年輕人特有的嬌艷的臟層胸膜！然而，臨床實(shí)踐還教會(huì)我們一點(diǎn)：每當(dāng)要放棄努力時(shí)再堅(jiān)持一會(huì)-再堅(jiān)持一會(huì)再“一根筋”一點(diǎn)-再“一根筋”一點(diǎn)，說不定就會(huì)有驚喜出現(xiàn)，這無論在查找漏口還是搜尋目標(biāo)大泡時(shí)，已不是第一次帶來驚喜和歡呼了！于是，把鏡子往后背找，再往后背找，麻醉師輔助膨肺、再一次膨肺，還有可調(diào)節(jié)手術(shù)床的體位變換、還有負(fù)壓吸引下的觀察……最后，在負(fù)壓吸引下，在肺尖非?？勘硞?cè)的遠(yuǎn)處，隱約顯示完全不同的臟層胸膜——灰白、了無生氣，還有可能是長(zhǎng)期炎性刺激，已變的不太典型的大泡！由于位置太過靠后，不得不采用“內(nèi)科胸腔鏡加”——另行小開口進(jìn)肺葉鉗輔助，當(dāng)把整個(gè)肺尖部翻過來后才看到病變的胸膜范圍應(yīng)不少于3～4cm（這個(gè)胸腔鏡下看是很大的一片），給予APC淺灼等處理——這么大的一片病變，若采用閉合器要切掉很大一塊肺組織——而切除肺組織多少已被認(rèn)為與術(shù)后再生大泡幾率相關(guān)，后者又與氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)，若復(fù)發(fā)后再切，損失的肺組織就更多，就可能更容易再生大泡和——更容易復(fù)發(fā)氣胸！</p> <p class="ql-block">這個(gè)圖片只是顯示了病變范圍的一點(diǎn)“端倪”，大部分病變隱藏在背側(cè)，要用肺葉鉗翻過來才能一看究竟，但因美篇后臺(tái)的原因此處不能添加更多，就連這個(gè)保不住也會(huì)被隱藏：</p> <p class="ql-block">術(shù)中我們之所以不依不饒，也與術(shù)前在患側(cè)臥位的CT掃描上似乎隱約觀察到一點(diǎn)“異?！庇嘘P(guān)——在結(jié)束手術(shù)和以后見之明再來看這個(gè)CT掃描，似乎就更清楚，或更像一點(diǎn)了：在肺尖部的背側(cè)，隱約有一點(diǎn)模糊和多出的東西：</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：不斷增加的證據(jù)教會(huì)我們：對(duì)這種專跟年輕人過不去的PSP（可以視之為許多“年輕之痛”中的一種）來說，即使還不能說是一種結(jié)論，至少這樣一個(gè)信念是可以建立起來了：反復(fù)或持續(xù)不愈的PSP，是斷不會(huì)在鮮艷如花的正常胸膜上出現(xiàn)的，它（們）一定是來自薄弱的容易漏氣的胸膜，而這樣的角色再也沒有比“氣腫樣病變”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起來更順理成章和勝任有余了！——如果在某些病例中確實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)大泡，那十之有九是你沒有找到！</p>