<p class="ql-block">64歲的張大爺有一個(gè)頑疾，頭痛十六年了，每天下午五點(diǎn)到六點(diǎn)之間都要發(fā)作一次，頭頂部劇烈灼脹痛，需要用衣物包裹，服用“去痛片1-2片”，癥狀半小時(shí)左右緩解。15年來每天均有發(fā)作，“去痛片”成了張大爺隨身攜帶的“寶物”，可以不吃飯，不喝水，藥是不能不吃的，但也除不了根，每天仍發(fā)作。張大爺是苦不堪言，不過也無奈的習(xí)慣了每天吃去痛片的日子。前幾天在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)我們醫(yī)院有頭痛專科，魏主任是南陽市卒中學(xué)會(huì)頭痛分會(huì)會(huì)長，就來掛了魏主任的號。這是門診的檢查，應(yīng)為考慮患者為慢性每日頭痛，藥物過量性頭痛，張大爺服用的去疼片含有“咖啡因”，就收入院了。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">發(fā)泡試驗(yàn)固有型，大量分流，右心聲學(xué)造影陽性</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">可疑卵圓孔未閉</b></p> <p class="ql-block">入院后完善了相關(guān)檢查，停用“去痛片”，給予“丙戊酸鈉、普瑞巴林”預(yù)防頭痛發(fā)作，他的劇烈頭痛沒有發(fā)作，有時(shí)感覺頭部隱痛，間斷給予“雙氯芬酸鈉膠囊”口服，頭痛可以控制。</p> 藥物過量性頭痛 <p class="ql-block"> 2013年的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，藥物過度使用性頭痛（medication overuse headache, MOH）是發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為普通人口的1%～2%，在慢性每日頭痛病人中約占11%～70%，全球約有6300萬MOH病人，在全球所有疾病的壽命損失年排名中，MOH排第18位。雖然其他原發(fā)性頭痛也可以發(fā)展成為MOH，但MOH通常是在進(jìn)行性惡化的偏頭痛的基礎(chǔ)上增加服用急性鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的。MOH是一種致殘性且全球發(fā)病率較為普遍的疾病。目前提倡MOH患者首先戒藥然后預(yù)防治療的方法，實(shí)際上在臨床中是較難實(shí)行的。</p> <p class="ql-block"> 女性多見,男女患病比率約為1:3.5,多見于30歲以上患者?；颊叱Ｓ新灶^痛史,并長期服用治療頭痛的急性藥物。MOH患者原發(fā)性頭痛為偏頭痛者最多見,約占65%，其次為緊張型頭痛,占27% ,偏頭痛合并緊張型頭痛或其他類型原發(fā)性頭痛者占8%。頭痛每天發(fā)生或幾乎每天發(fā)生，原有頭痛的特征包括程度、部位、性質(zhì)等發(fā)生變化,常伴有所使用止痛藥物的其他副作用。患者往往有焦慮、抑郁等情緒障礙或藥物濫用的家族史。</p> 診斷 <p class="ql-block">國際頭痛分類第三版（ICHD-3），共包含3項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">A.患者之前曾患原發(fā)性頭痛，目前每個(gè)月存在頭痛癥狀≥15天；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);"> B.定期使用一種或多種用于急性和/或?qū)ΠY治療頭痛的藥物，超過3個(gè)月；（每月麥角堿、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)方止痛藥或任意急性藥物混合使用≥10天，單一成分止痛藥使用≥15天）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">C.不符合ICHD-3的其他診斷。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">注意：過度使用是指藥物使用的天數(shù)，而不是每次服用藥物的劑量。</p><p class="ql-block">另外如果出現(xiàn)以下兩種情況，更有助于確定是不是藥物過度使用性頭痛：1.用藥期間頭痛出現(xiàn)或明顯加重；2.停止使用止痛藥物后，2個(gè)月內(nèi)頭痛消失或恢復(fù)為原來的狀態(tài)。</p> 分類 <p class="ql-block">根據(jù)國際頭痛分類第三版（ICHD-3）分為以下八大類：</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">1. 麥角胺；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">2.曲坦類；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">3.單純鎮(zhèn)痛藥（通常是非甾體類，如對乙酰氨基酚，阿司匹林）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">4.阿片類；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">5.復(fù)方鎮(zhèn)痛藥；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">6. 聯(lián)合用藥a（但每一個(gè)單獨(dú)的藥并不過量）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">7.聯(lián)合用藥b（具體不詳）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">8.其他藥物所致過度使用性頭痛。</span></p><p class="ql-block">國內(nèi)引起藥物過度使用性頭痛的常見藥物主要是含咖啡因的復(fù)方制劑，包括去痛片、復(fù)方阿司匹林、酚咖片、腦清片及某些中成藥（如刺五加、雙黃連、黃芪等），另有少數(shù)過量使用布洛芬、對乙酰氨基酚、曲馬多、麥角胺的患者。國外曲普坦類藥物、單方或復(fù)方止痛制劑多見。</p> 治療 <p class="ql-block">非藥物干預(yù) </p><p class="ql-block">非藥物治療策略主要包括患者教育、生活方式管理和避免觸發(fā)因素。</p><p class="ql-block">簡單健康教育應(yīng)作為MOH程序化治療管理的第一步，使患者認(rèn)識(shí)到<b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);"><u>過量用藥也會(huì)導(dǎo)致頭痛</u></b>。</p><p class="ql-block">其次，改變藥物過度使用的模式需要對患者的行為和用藥進(jìn)行綜合干預(yù)，為此可以讓患者使用頭痛日記來記錄發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、觸發(fā)因素等。此外，認(rèn)知行為治療等同樣有助于改善患者的頭痛，生活習(xí)慣上，減少頭痛的惡化因素，包括保證睡眠衛(wèi)生、戒煙、運(yùn)動(dòng)等也是有幫助的。</p><p class="ql-block">最后 撤除過度用藥的目標(biāo)不僅僅是為了解除藥物引起的頭痛，同時(shí)也是為了提高患者對急性和預(yù)防性治療的反應(yīng)性。<u style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">戒斷過度使用的藥物</u>是治療MOH最主要的任務(wù)。停止過度使用的藥物后可以使偏頭痛的發(fā)作頻率降低51%。</p><p class="ql-block">戒斷治療主要是戒除最初導(dǎo)致MOH的藥物，其中包括兩種方法：完全直接戒藥和逐步戒藥。大多數(shù)專家的意見是認(rèn)為直接戒藥（非苯二氮及巴比妥類藥物）比在4-6周內(nèi)逐步戒藥效果更好，而對于過度使用苯二氮、巴比妥類藥物，建議逐漸減藥。</p><p class="ql-block">“戒斷治療的類型（住院、門診、僅僅建議），一般不會(huì)影響治療成功率和復(fù)發(fā)率”（A級推薦）。對于服用麥角胺、曲普坦、對乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的病人，大多數(shù)頭痛專家推薦門診戒藥。對于不能完成門診戒藥的病人，或者合并有精神、情緒障礙（嚴(yán)重焦慮或過度使用苯二氮、巴比妥類藥物），大多數(shù)專家建議住院戒藥治療。</p><p class="ql-block">其它非藥物治療包括：枕神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)刺激、針灸治療、心理治療等。</p> <p class="ql-block"> 過渡治療 可以使用有限的既往未使用過的鎮(zhèn)痛藥物治療或?qū)ΠY處理，包括：非甾體類、激素、苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物等。</p><p class="ql-block"> 戒斷治療 常見的戒斷癥狀如頭痛加重、惡心、嘔吐、低血壓、心率減慢、睡眠障礙、煩躁不安、焦慮等，可適當(dāng)應(yīng)用抗抑郁藥、抗焦慮藥，惡心、嘔吐者可用甲氧氯普胺，嘔吐明顯者需要補(bǔ)液。</p><p class="ql-block"> 國內(nèi)外大多數(shù)專家推薦急性期每周服用對癥鎮(zhèn)痛藥物少于2次。因此，在面對急性期戒斷性頭痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測對癥鎮(zhèn)痛藥物的劑量。一些病人在戒藥過程中出現(xiàn)焦慮癥狀，需要使用抗焦慮藥物，但應(yīng)盡量避免超過1周。</p> <p class="ql-block"> 預(yù)防性治療：加用預(yù)防性藥物（主要有β阻滯劑、部分抗癲癇藥（如丙戊酸、托吡酯）、鈣拮抗劑（如氟桂利嗪）、抗抑郁藥（如阿米替林）、肉毒素等）。</p><p class="ql-block"> 焦慮與抑郁病人表現(xiàn)為疼痛的軀體化癥狀與隨眠障礙已經(jīng)是十分普通的共識(shí)，這共病無疑將與頭痛形成惡性循環(huán)。同樣，眾多報(bào)道提示慢性頭痛病人存在痛閾下降，這種下降除了心理層面的問題，同樣還要考慮到是否存在神經(jīng)病理性疼痛的問題，國內(nèi)學(xué)者采用普瑞巴林治療MOH有效。</p> 預(yù)防復(fù)發(fā) <p class="ql-block">MOH復(fù)發(fā)率較高?；颊邚?fù)發(fā)主要發(fā)生在撤藥后1年以內(nèi)。影響復(fù)發(fā)的兩個(gè)重要方面是：一是原發(fā)性頭痛的類型（緊張型頭痛或偏頭痛合并緊張型頭痛有著更高的復(fù)發(fā)率）；二是規(guī)律服用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。</p>