<p class="ql-block"> 真正全力投入透析血管通路工作不過(guò)兩年時(shí)間，得益于醫(yī)院和科室的高平臺(tái)，得益于腎內(nèi)科老師的嚴(yán)格培養(yǎng)，得益于廣大同道們的支持，立足時(shí)間雖短，竭盡全力之下，目前還能支撐得住通路組的工作并不斷進(jìn)步。</p><p class="ql-block"> 在不斷接觸新事物的同時(shí)，也在不斷反思新的技術(shù)和材料帶來(lái)的好處以及困難。我們所能接觸到的比如外周血管球囊擴(kuò)張術(shù)，比如人造血管植入術(shù)，比如覆膜支架植入術(shù)，比如藥物涂層球囊等等，在給患者帶來(lái)獲益的同時(shí)，也帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它們是智商稅嗎？他們的費(fèi)效比究竟如何？隨著相關(guān)的治療越做越多，我個(gè)人也有一些思考。</p><p class="ql-block"> 新技術(shù)和材料永遠(yuǎn)只是我們可用的武器，擅用武器的是大師，擅用與善用并存的才是王者。我們不能單單只看病癥的適用，還要看到患者的方方面面：經(jīng)濟(jì)來(lái)源、家庭關(guān)系、依從性、地域差異等等。正如KDIGO2019指南中的“PLAN”，一切合適，才是正解。</p> <p class="ql-block"> 舉例：一個(gè)前臂沒(méi)有血管資源的患者，可以考慮前臂人造血管移植或者高位自體瘺，一般來(lái)說(shuō)這兩種方式是二選一，沒(méi)有二次機(jī)會(huì)?；颊哂绣X有要求，要做人造血管移植，但當(dāng)?shù)貨](méi)有穿刺人造血管的經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有能處理并發(fā)癥的醫(yī)生，那么這個(gè)通路很可能在幾個(gè)月到一年就被打廢，你還要做嗎？如果患者經(jīng)濟(jì)困難，又沒(méi)有可以幫忙的社會(huì)關(guān)系，即使當(dāng)?shù)匮甘医?jīng)驗(yàn)豐富，你給患者做好了人造血管移植，那么一年左右多半要開(kāi)始球囊擴(kuò)張?zhí)幚砹鞒龅廓M窄，以后類似情況會(huì)更加頻繁，甚至要上覆膜支架，那這每年可能上萬(wàn)的費(fèi)用病人能不能扛?。考词固幚淼轿?，移植人造血管通路平均3-5年的壽命患者能否理解？</p><p class="ql-block"> 這個(gè)例子看了你會(huì)認(rèn)為又貴又短壽還并發(fā)癥多的東西，你醫(yī)生怎么能推薦病人？是的，人造血管目前還不夠好，但相較于高位瘺，它的穿刺更方便，沒(méi)有成熟不良的憂慮，透析效果更好，使用壽命其實(shí)也差不多，而且至少有六個(gè)常用部位可用以放置，一個(gè)不好就換個(gè)位置再來(lái)??，有條件的患者，它用起來(lái)真比高位瘺香。</p> <p class="ql-block"> 再比如帶CUFF的長(zhǎng)期導(dǎo)管，即插即用，操作不難，長(zhǎng)期可用，患者痛苦也小 ，好多地方都把它作為前臂自體瘺之后的首選，有的透析中心帶管率高達(dá)30-40%。中心導(dǎo)管的長(zhǎng)期副作用非常麻煩，指南中提到這玩意主要作為過(guò)渡通路使用拔除的時(shí)間最好在三個(gè)月以內(nèi)，半年可接受，實(shí)在不行就一年。超過(guò)一年的長(zhǎng)期留置，非血管資源耗竭或生存時(shí)間有限不可取。因?yàn)橹行撵o脈一旦狹窄或閉塞，那么其它必須途經(jīng)該中心靜脈的通路，通通無(wú)法再用，我們稱其為走自己的路，讓別人無(wú)路可走。我們中心一個(gè)月也有十幾二十個(gè)帶CUFF的長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置放，但基本都是作為過(guò)渡期使用，比如腎移植前、內(nèi)瘺成熟期、心功能改善前等等，要求患者一旦完成過(guò)渡必須拔除導(dǎo)管以避免并發(fā)癥。極少數(shù)必須長(zhǎng)期留置的也和患者和家屬溝通到位，定期復(fù)查。</p> <p class="ql-block"> 最近給一位十二歲的姑娘做了一個(gè)藥涂球囊擴(kuò)張，一個(gè)前臂自體瘺由于血管條件不好，從促成熟到解除狹窄，兩年做了三次球擴(kuò)，最近一次堅(jiān)持了半年，于是果斷選擇了藥涂球囊以期延長(zhǎng)治療間期，減少患者痛苦，家屬也表示同意，期待兩年以上的無(wú)狹窄期。當(dāng)然，最后我們給患者申請(qǐng)了一個(gè)免費(fèi)試用名額，皆大歡喜。但是即使是自費(fèi)，我估計(jì)患者及家屬也會(huì)接受，因?yàn)榛颊哌^(guò)于年輕，每一條通路都是寶貴的，都代表著生命的延續(xù)，絕不浪費(fèi)任意一條通路也是自稱“通路守望者”的我們應(yīng)盡的責(zé)任。</p><p class="ql-block"> 所以，當(dāng)初我稱之為哲學(xué)囈語(yǔ)的“恰當(dāng)?shù)幕颊摺⑶‘?dāng)?shù)囊罁?jù)、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、恰當(dāng)?shù)耐贰?，KDIGO2019指南的總綱，現(xiàn)在看來(lái)正是恰如其分。通路的個(gè)人化，差異化正隨著新技術(shù)與材料的進(jìn)步撲面而來(lái)，你做好準(zhǔn)備了嗎？</p>