<p class="ql-block">目前武漢大學(xué)霍亂調(diào)查進(jìn)展是病例已經(jīng)確診，為毒性低病菌所致。而且所有肛檢同學(xué)均為陰性。但是這僅僅是流行病學(xué)調(diào)查的開頭。病例確診后的完整流行病學(xué)調(diào)查很重要（病菌源頭是哪里？通過什么途徑致病的？）一是應(yīng)該調(diào)查清楚暴露源是什么？1）農(nóng)村或者疫區(qū)輸入（如果是，應(yīng)該進(jìn)行源頭調(diào)查，確定源頭的控制措施）？2）污染食物或水（應(yīng)該查清被污染的食物和水來源，並採取相應(yīng)防控措施；3）實(shí)驗(yàn)室暴露的可能性（病人是研究生，而且實(shí)驗(yàn)室被封，如果實(shí)驗(yàn)室是和傳染病有關(guān)，應(yīng)該排除其可能性，並且採取嚴(yán)格措施）？二是也應(yīng)該調(diào)查暴露途徑是什么？1）食物鏈，2）飲水鏈？3）直接接觸病人排泄物（糞便，嘔吐物）? 只有把流行病學(xué)前因后果搞清楚，並採取相應(yīng)措施，才能預(yù)防再次發(fā)生。</p> <p class="ql-block">流行病學(xué)是一門很有趣的科學(xué)，一方面著重于研究方法的探索，更重要的是通過對疾病發(fā)病死亡的描述，探索可能病因，并采取針對性的干預(yù)來下降發(fā)病死亡的風(fēng)險。國外有時稱流行病學(xué)家為醫(yī)學(xué)偵探。同時因?yàn)榱餍胁W(xué)強(qiáng)調(diào)防病于未然, 又屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)范疇。</p><p class="ql-block">?目前武漢大學(xué)發(fā)生的霍亂疫情，引起大家關(guān)注。在加州大學(xué)洛杉磯分校費(fèi)爾丁公共衛(wèi)生學(xué)院流行病系的網(wǎng)站上，可以發(fā)現(xiàn)我們的原流行病學(xué)系主任榮休教授Ralph Frerichs 創(chuàng)建的John Snow的網(wǎng)站。該網(wǎng)站詳細(xì)介紹了倫敦寬街霍亂暴發(fā)流行病學(xué)調(diào)查的故事。</p><p class="ql-block">https://www.ph.ucla.edu/epi/snow/snowcricketarticle.html</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">1854年倫敦寬街霍亂爆發(fā)事件（1854 Broad Street cholera outbreak）是1854年英格蘭倫敦市蘇活區(qū)爆發(fā)的一起嚴(yán)重的霍亂傳染事件（位于現(xiàn)在的卡爾納比街），發(fā)生于第三次霍亂大流行期間。</p> <p class="ql-block">英國醫(yī)生約翰·斯諾在倫敦一處貧民區(qū)內(nèi)確定了污染的水源是霍亂傳播途徑，而非空氣。1854年寬街霍亂爆發(fā)事件爆發(fā)后，他繪制了倫敦蘇活區(qū)的霍亂病例地圖，并發(fā)現(xiàn)在一個居民區(qū)的水泵旁有聚集病例。為檢驗(yàn)他的理論，他說服了當(dāng)?shù)毓賳T移除了水泵的把手，此后當(dāng)?shù)鼗魜y病例迅速下降。約翰·斯諾的發(fā)現(xiàn)最終使得霍亂疫情得到控制，這一發(fā)現(xiàn)深刻影響了19世紀(jì)的公共衛(wèi)生，并促使政府改善衛(wèi)生設(shè)施. 之后，“傳播點(diǎn)（英語：focus of infection）”被定義為描述有利于感染傳播、類似寬街水泵的地方。而他也成為倫敦流行病學(xué)協(xié)會（英語：Epidemiological Society of London）的創(chuàng)始成員（1849年為應(yīng)對霍亂疫情而成立），后世將其譽(yù)為“流行病學(xué)之父”。</p> <p class="ql-block">當(dāng)時英國醫(yī)生約翰·斯諾無法說服其他醫(yī)生和科學(xué)家，霍亂是一種致命疾病，當(dāng)人們飲用受污染的水時會傳播霍亂，直到 1854 年一位母親在小鎮(zhèn)的一口井里清洗嬰兒的尿布并引發(fā)了一場導(dǎo)致 616 人死亡的流行病。</p><p class="ql-block">斯諾博士是一位對醫(yī)學(xué)的許多方面感興趣的產(chǎn)科醫(yī)生，長期以來一直認(rèn)為被污水污染的水是霍亂的原因。霍亂是一種腸道疾病，可在首次出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀后數(shù)小時內(nèi)導(dǎo)致死亡。 斯諾在 1849 年發(fā)表了一篇文章，概述了他的理論，但醫(yī)生和科學(xué)家認(rèn)為他走錯了路，并堅持當(dāng)時流行的觀點(diǎn)，即霍亂是由呼吸蒸汽或“大氣中的瘴氣”引起的。</p><p class="ql-block">1831 年，英格蘭報告了第一例霍亂病例，大約在斯諾博士 18 歲完成醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)的時候。 1831 年至 1854 年間，英格蘭有數(shù)萬人死于霍亂。 盡管斯諾博士深入?yún)⑴c了使用稱為麻醉的新技術(shù)分娩嬰兒的實(shí)驗(yàn)，但他也著迷于研究他關(guān)于霍亂如何傳播的理論。</p><p class="ql-block">在 1800 年代中期，人們的家中沒有自來水或現(xiàn)代廁所。 他們使用鎮(zhèn)上的水井和公用水泵來獲取他們用來飲用、烹飪和洗滌的水。 化糞池系統(tǒng)很原始，大多數(shù)家庭和企業(yè)將未經(jīng)處理的污水和動物糞便直接傾倒入泰晤士河或稱為露天坑“污水池”。 自來水公司經(jīng)常從泰晤士河裝瓶裝水，然后送到酒吧、啤酒廠和其他企業(yè)。</p><p class="ql-block">斯諾博士認(rèn)為，傾倒到河流或城鎮(zhèn)水井附近的污水池中的污水可能會污染供水，導(dǎo)致疾病迅速傳播。</p><p class="ql-block">1854 年 8 月，倫敦郊區(qū)的 Soho 區(qū)爆發(fā)了可怕的霍亂疫情。 斯諾斯博士本人就住在 Soho 附近，并立即開始工作以證明他的理論，即污染的水是爆發(fā)的原因。</p><p class="ql-block">斯諾博士寫道：“在劍橋街與布羅德街交匯處的 250 碼范圍內(nèi)，10 天內(nèi)發(fā)生了超過 500 起致命的霍亂襲擊，”斯諾博士寫道。 霍亂，我懷疑布羅德街經(jīng)常使用的街頭水泵的水受到了一些污染。”</p><p class="ql-block">斯諾博士夜以繼日地工作，從醫(yī)院和公共記錄中追蹤有關(guān)疫情何時開始的信息，以及受害者是否飲用了Broad Street 泵的水。 斯諾懷疑那些在水泵附近生活或工作的人最有可能使用水泵，因此感染了霍亂。他開創(chuàng)性的醫(yī)學(xué)研究得到了回報。 通過使用地理網(wǎng)格來繪制因爆發(fā)而死亡的圖表并調(diào)查每個病例以確定泵水的使用情況，斯諾提出了他認(rèn)為的積極證據(jù)，證明泵是流行病的源頭。</p> <p class="ql-block">除了住在水泵附近的人外，斯諾還在附近的學(xué)校、餐館、企業(yè)和酒吧追蹤了數(shù)百起霍亂病例。</p><p class="ql-block">根據(jù)斯諾的記錄，附近一家咖啡店的老板在提供餐食的同時提供寬街水泵的水杯，她說她知道她的九名顧客感染了霍亂。</p><p class="ql-block">當(dāng)時流行的起泡飲料被稱為“果子露”，它是一勺與水混合時會發(fā)出嘶嘶聲的粉末。 在 Soho 的 Broad Street 地區(qū)，水通常來自 Broad Street 的水泵，斯諾認(rèn)為，這也是許多病例的來源。</p><p class="ql-block">斯諾還調(diào)查了沒有感染霍亂的人群，并追蹤他們是否喝了泵水。 這些信息很重要，因?yàn)樗鼛椭怪Z排除了除抽水之外的其他可能的流行病來源。他發(fā)現(xiàn)了幾個重要的例子。 Soho 附近的濟(jì)貧院或監(jiān)獄有 535 名囚犯，但幾乎沒有霍亂病例。 斯諾發(fā)現(xiàn)濟(jì)貧院有自己的井，于是從大章克申自來水廠買了水。</p><p class="ql-block">在布羅德街一家釀造麥芽酒的啤酒廠工作的人也逃脫了霍亂。 啤酒廠的老板哈金斯先生告訴斯諾，這些人喝的是他們釀造的酒或啤酒廠自己井里的水，而不是布羅德街水泵的水。 沒有人感染霍亂。位于布羅德街 37 號的水泵附近的一家工廠就沒有那么幸運(yùn)了。 工廠保留了兩桶水泵里的水供員工飲用，其中 16 名工人死于霍亂。</p><p class="ql-block">兩個女人，一個侄女和她的姑姑死于霍亂，這讓斯諾感到困惑。 阿姨和她的侄女都住在離 Soho 有一段距離的地方，而斯諾無法與水泵建立聯(lián)系。 當(dāng)他和那個女人的兒子交談時，這個謎團(tuán)就被解開了。 他告訴斯諾，他的母親曾經(jīng)住在布羅德街地區(qū)，非常喜歡水泵里的水的味道，所以她經(jīng)常給她帶來幾瓶水。 8 月 31 日，也就是疫情爆發(fā)當(dāng)天，從水泵中抽出的水被送到了她的手上。 按照她的習(xí)慣，她和來訪的侄女喝了一杯泵水提神，根據(jù)斯諾的記錄，第二天兩人都死于霍亂。</p><p class="ql-block">斯諾能夠證明霍亂在 Soho 不是問題，除了那些習(xí)慣從 Broad Street 水泵喝水的人。 他還研究了泵中的水樣，發(fā)現(xiàn)其中漂浮著白色斑點(diǎn)，他認(rèn)為這是污染的來源。</p><p class="ql-block">1854 年 9 月 7 日，斯諾帶著他的研究報告給鎮(zhèn)政府官員，并說服他們從水泵上取下把手，這樣就無法取水了。 官員們不愿相信他，但將把手拿下來作為試驗(yàn)，卻發(fā)現(xiàn)霍亂的爆發(fā)幾乎立即停止了。 漸漸地，因害怕感染霍亂而離開布羅德街地區(qū)的家園和企業(yè)的人們開始返回。</p><p class="ql-block">盡管斯諾的理論在阻止蘇荷區(qū)霍亂流行方面取得了成功，但政府官員仍然認(rèn)為他的假設(shè)是無稽之談。 他們拒絕做任何事情來清理污水池和下水道。 衛(wèi)生委員會發(fā)布了一份報告，稱“我們認(rèn)為沒有理由采用這種信念”并聳了聳肩。</p><p class="ql-block">幾個月后，斯諾繼續(xù)追蹤 1854 年 Soho 爆發(fā)的每一例霍亂病例，并將幾乎所有病例都追溯到水泵，包括一名經(jīng)過該地區(qū)的木工制造商和住在其他水泵附近但步行經(jīng)過寬街的兒童 在去學(xué)校的路上打氣。 他無法證明的是污染最初來自哪里。官員們辯稱，城鎮(zhèn)管道的污水不可能泄漏到泵中，而斯諾本人表示，他無法弄清楚污水是來自開放的下水道、房屋或企業(yè)下方的排水管、公共管道還是污水池。</p><p class="ql-block">除非牧師亨利懷特黑德承擔(dān)了證明斯諾錯的任務(wù)，否則這個謎可能永遠(yuǎn)無法解開。 這位牧師爭辯說，這次爆發(fā)不是由被污染的水引起的，而是由上帝的神圣干預(yù)引起的。 他沒有找到任何這樣的證據(jù)，事實(shí)上，他發(fā)表的報告證實(shí)了斯諾的發(fā)現(xiàn)。 最重要的是，它為 Snow 提供了解決泵污染原因的可能解決方案。</p><p class="ql-block">懷特黑德牧師采訪了一位住在布羅德街 40 號的婦女，她的孩子從其他渠道感染了霍亂。 孩子的母親在水中清洗了嬰兒的尿布，然后將其倒入距離布羅德街水泵僅三英尺的漏水污水池中，引發(fā)了斯諾所說的“這個王國發(fā)生過的最可怕的霍亂爆發(fā)”。</p><p class="ql-block">一年后，一本名為 The Builder 的雜志發(fā)表了懷特黑德牧師的調(diào)查結(jié)果，并要求 Soho 官員關(guān)閉污水池并修復(fù)下水道和排水管，因?yàn)椤氨M管最近有許多人死亡，但我們擁有應(yīng)對新流行病的所有材料?！?公職人員花了很多年才做出這些改進(jìn)。</p><p class="ql-block">?</p><p class="ql-block">1883 年，德國醫(yī)生羅伯特·科赫 (Robert Koch) 分離出霍亂弧菌（Vibrio cholerae），斯諾認(rèn)為這種“毒藥”會導(dǎo)致霍亂，從而進(jìn)一步尋找霍亂的病因。 科赫博士確定霍亂不會在人與人之間傳染，而是僅通過不衛(wèi)生的水或食物供應(yīng)源傳播，這是斯諾理論的重大勝利。 19世紀(jì)歐洲和美國的霍亂流行在城市最終改善供水衛(wèi)生后結(jié)束。</p><p class="ql-block">世界衛(wèi)生組織估計，今天第三世界國家 78% 的人仍然沒有干凈的水供應(yīng)，其中高達(dá) 85% 的人沒有生活在污水處理設(shè)施完善的地區(qū)，這使得霍亂疫情在某些地區(qū)成為持續(xù)關(guān)注的問題. 據(jù)估計，全球每年有 1.3 至 400 萬例霍亂病例，全球有 21 000 至 143 000 人死于霍亂。</p><p class="ql-block">今天，科學(xué)家們認(rèn)為斯諾是流行病學(xué)領(lǐng)域公共衛(wèi)生研究的先驅(qū)。 美國疾病控制中心目前的大部分流行病學(xué)研究仍然使用諸如斯諾斯等理論來追蹤許多疾病的來源和原因。</p><p class="ql-block">https://www.ph.ucla.edu/epi/snow/snowcricketarticle.html??????</p>