諾乂尅周刊第三期

山東省立第三醫(yī)院疼痛科

山東省立第三醫(yī)院疼痛科是醫(yī)院的特色科室。我院多年來秉承“為民除痛，微創(chuàng)有效”的治療方針，以國際領(lǐng)先的微創(chuàng)介入技術(shù)為突破口，率先將國際醫(yī)療最新成果----微創(chuàng)介入技術(shù)引入科室，以“創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、無并發(fā)癥”為治療目標(biāo)，主要從事常見和疑難疼痛疾病的診斷、治療、科研和教學(xué)工作。治療手段以影像學(xué)引導(dǎo)下（CT、C臂及超聲）微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)包括：三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)/微球囊壓迫術(shù)、神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、三氧治療術(shù)、外周神經(jīng)阻滯治療術(shù)、軟組織松解術(shù)、關(guān)節(jié)灌洗術(shù)、鞘內(nèi)泵技術(shù)以及神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)術(shù)等為主要治療手段。 在醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，自開診以來，就以塑造優(yōu)良化環(huán)境，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)化服務(wù)為目標(biāo)。環(huán)境優(yōu)美舒適，服務(wù)優(yōu)質(zhì)。秉承“滿意在省三”的原則，服務(wù)流程已充分考慮患者利益為基礎(chǔ)，切實為患者提供安全、方便的人性化資料服務(wù)，承接網(wǎng)上掛號及預(yù)約診療。 疼痛門診周一至周五全天開診，咨詢預(yù)約電話：0531-85953277-6275 目錄一、科室動態(tài)二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p>三、典型案例四、我和疼痛科的故事《長纓在手，縛住蒼龍》（3）五、藝海拾貝《金庸醫(yī)俠圖》第三章、光明使左支右拙. 四法王面面相覷六、《中國疼痛病診療規(guī)范》學(xué)習(xí)第一章頭面部疼痛 第三節(jié) 叢集性頭痛七、專家介紹 一、科室動態(tài)1、參與疼痛小組活動，與護理姐妹們共同學(xué)習(xí)，普及疼痛知識，科普鎮(zhèn)痛理念！ 2、山東省立第三醫(yī)院疼痛科開展局麻下三叉神經(jīng)痛微球囊壓迫術(shù)！該技術(shù)是處于省內(nèi)較領(lǐng)先的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，填補了我院又一項技術(shù)空白！ 二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品專科 三、典型案例 鵝足滑囊炎 患者中年女性，喜運動，善廣場舞。左小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)疼痛1月余，走路，外旋功能受限，不得不放棄心愛的廣場舞！超聲引導(dǎo)下鵝足腱及滑囊注射治療，針出痛消！ 鵝足腱/鵝足滑囊炎：“鵝足”是大腿縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉的聯(lián)合肌腱部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點區(qū)域。因其外形酷似似鵝足，故稱“鵝足”。鵝足下的空隙處有一滑囊稱鵝足腱滑囊。由于局部反復(fù)應(yīng)力的作用，如騎馬等跨騎活動過多，可造成此處產(chǎn)生無菌性炎癥，稱之為鵝足炎或鵝足腱滑囊炎。滑囊的作用在于使肌肉/肌腱與骨面之間在反復(fù)運動的區(qū)域得到緩沖、潤滑。若鵝足局部反復(fù)摩擦、過度使用時就會導(dǎo)致鵝足滑囊炎的發(fā)生。 臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動受限，活動多時疼痛加重，休息后減輕，可有不同程度跛行，下上樓梯時尤為明顯。當(dāng)膝關(guān)節(jié)被動外翻、外旋時疼痛加劇，而休息和熱敷可以緩解疼痛。患者通常不能跪或下臺階。持續(xù)的疼痛甚至?xí)绊懙剿摺?lt;/p> 大老趙曰：膝關(guān)節(jié)疼痛原因多種多樣，正確鑒別很重要，可視微創(chuàng)，精準(zhǔn)治療，效果有保障！歡迎到山東省立第三醫(yī)院疼痛科咨詢治療！ 四、我和疼痛科的故事《長纓在手，縛住蒼龍》（3） 治療9:00 明確了診斷，既然決定先不住院，那就先門診治療吧。再次感謝肖大哥和張小弟。肖大哥，門診開藥、協(xié)調(diào)借藥，張小弟跑前跑后拿藥。再次感謝手術(shù)室的姐妹們，配藥、穿刺、一直陪著觀察。 轉(zhuǎn)入正題，如何治療呢？突發(fā)性耳聾的疼痛科治療措施為（1)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（2)三氧大自血治療（3)激素治療（4)活血化瘀治療（5)眩暈的對癥治療。首先肖大哥技術(shù)精湛，采用超聲引導(dǎo)下患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，可視化，針到、藥注、效出（霍納征），這個必須點贊！其次，景護士、宋護士肘靜脈穿刺，三氧大自血治療，看著暗紅色的靜脈血緩緩流入抗凝血袋，注入三氧，充分搖勻，就變成了鮮紅的動脈血，再緩緩回輸，腦子頓時清亮了許多！再配合激素、活血化瘀、抗眩暈等治療，中午，突然感覺失聰?shù)挠叶霈F(xiàn)了幾秒鐘的水流聲！ 哇，“再通了？可惜只有幾秒！總之是個好現(xiàn)象吧”，暗自慶幸。下午頓感輕松不少，要繼續(xù)堅持嗷。 待續(xù) 五、藝海拾貝《金庸醫(yī)俠圖》第三章、光明使左支右拙. 四法王面面相覷 話說張教主山東省立第三醫(yī)院疼痛科治愈惡疾，匆忙趕回光明頂，原來是教中發(fā)聲一件大事！原來，自光明頂一役，部眾損失慘重，季節(jié)變換，食休欠佳，老年部眾陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦及疼痛癥狀，多見于胸腹，四肢頭面也多有發(fā)生，癥狀紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼。此瘡生于皮膚間，如水窠相似，淡紅且痛，五七個成攢，亦能蔭開。大眾患病，嚴重影響戰(zhàn)力，急報光明左右史，二人急請郎中診治，原來是俗稱為“串腰龍”的帶狀皰疹！既已明確診斷，那就規(guī)范治療，哪知皰疹已愈，疼痛未除，如之奈何？光明使左支右絀，四法王面面相覷！“原來如此！”張無忌道，“這是典型的神經(jīng)痛啊，可速到山東省立第三醫(yī)院疼痛科就診，可獲痊愈，速去，速去，切莫耽擱！” 從而引出來趙主任布道，兩少俠克疾的一段佳話。 六、《中國疼痛病診療規(guī)范》學(xué)習(xí)第一章頭面部疼痛 第三節(jié) 叢集性頭痛 【概述】叢集性頭痛是以反復(fù)發(fā)作性短暫的單側(cè)眼眶、眼周、球后、眶上劇烈頭痛為特征，常伴有局部自主神經(jīng)功能紊亂癥狀和體征。發(fā)作常呈叢集性出現(xiàn)，叢集發(fā)作期一般持續(xù)1周至數(shù)月不等。在叢集期內(nèi)，頭痛發(fā)作常有規(guī)律地發(fā)生。在兩次叢集期之間有至少2周以上的間隙期。尚不清楚這種頭痛周期性出現(xiàn)的原因及機制。【臨床表現(xiàn)】多見于男性，發(fā)病年齡常為20～40歲。疼痛大部分位于眼眶、和/或眶上、和/或顳部，可向上放射至前額、顳部或頭頂部；向下放射至牙齒、頜部，甚至到同側(cè)頸部。一次頭痛發(fā)作持續(xù)時間較短，不超過3小時。發(fā)作一般從一側(cè)眼部、前額或顳部不適開始，迅速加重，幾分鐘內(nèi)變?yōu)殡y于忍受的劇烈的刀割樣、壓榨樣或燒灼樣疼痛，特別劇烈的頭痛一般持續(xù)10～15分鐘，其間幾乎所有患者均表現(xiàn)坐立不安，甚至撞墻。常伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂及水腫等自主神經(jīng)功能紊亂，也有1%～2%的患者沒有自主神經(jīng)癥狀。較多患者頭痛在固定時間內(nèi)出現(xiàn)，會自行緩解。發(fā)作持續(xù)2周～3 個月（叢集期），叢集期的持續(xù)時間因人而異。叢集期內(nèi)酒精、組胺或硝酸甘油可誘發(fā)發(fā)作。間歇期在2周以上，一般半年至一年。許多患者的叢集期在每年的同一季節(jié)甚至同一個月份發(fā)生，間歇期數(shù)月到數(shù)年，其間癥狀完全緩解，對誘發(fā)因素也不像在叢集期內(nèi)那么敏感。大約10%～15%患者沒有間歇期。【體格檢查】大部分患者發(fā)作時可有眼睛流淚、結(jié)膜充血、鼻塞流涕狀，Horner 綜合征，顏面潮紅，緩脈。【輔助檢查】實驗室及各種影像學(xué)檢查無異常。對于初次頭痛發(fā)作者須行影像學(xué)檢查，頭顱MRI和/或CT，腦電圖等檢查，明確有無腫瘤及血管異常，排除眼眶后部至額葉、眼眶、面、顱底病變。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)ICHD-3叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.符合B～D發(fā)作5次以上。B.發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘。C.頭痛發(fā)作時至少符合下列2項中的1項：a.至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項：①結(jié)膜充血和/或流淚。②鼻充血和/或流涕。③眼瞼水腫。④前額和面部出汗。⑤前額和面部潮紅。⑥耳部脹滿感。⑦ 瞳孔縮小和/或上瞼下垂。b.煩躁不安或躁動。D.叢集期內(nèi)超過半數(shù)的時間，發(fā)作頻率1次/隔～8次/日E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。根據(jù)發(fā)作頻率和持續(xù)時間的不同，叢集性頭痛可分為發(fā)作性叢集性頭痛和慢性叢集性頭痛。1.發(fā)作性叢集性頭痛叢集性頭痛發(fā)作持續(xù)7天～1年，頭痛緩解期至少持續(xù)1個月。2.慢性叢集性頭痛叢集性頭痛至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于1個月。叢集性頭痛須與以下疾病相鑒別：1.偏頭痛發(fā)作時間性多散在，部分可有季節(jié)性多發(fā)，頭痛發(fā)生時間不固定，少數(shù)在夜間。間隙期不定，女性多與月經(jīng)周期相關(guān)；發(fā)作頻率不定，多數(shù)每月1～2次，每次頭痛持續(xù)時間（未治療）4～72小時，有些患者發(fā)作前有先兆表現(xiàn)。頭痛部位多數(shù)為偏側(cè)，可擴展為雙側(cè)，頭痛性質(zhì)呈搏動樣多見，程度為中至重度。發(fā)作時日?；顒訒又匕Y狀，可伴有惡心，嘔吐，畏光或畏聲。2.三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生的電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛。分為原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛突發(fā)突止，多有“扳機點”。部分患者MRI三叉神經(jīng)根薄層掃描，可見微血管壓迫三叉神經(jīng)根或與三叉神經(jīng)根關(guān)系密切。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是因各種病變侵及三叉神經(jīng)根、半月神經(jīng)節(jié)和/或神經(jīng)干所致三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。疼痛發(fā)作持續(xù)時間較長，可有神經(jīng)損害的癥狀和體征。頭顱MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)陽性病變。3.顳動脈炎又稱為巨細胞性動脈炎。發(fā)病年齡多≥50歲。為一種系統(tǒng)性肉芽腫性血管炎，主要侵犯大、中動脈，造成肉芽腫樣炎癥和全層動脈炎，多累及顳動脈。臨床表現(xiàn)與受累血管有關(guān)。顳動脈炎癥狀有：頭痛、顳動脈異常、視力障礙，可有發(fā)熱，全身乏力、食欲缺乏。頭痛表現(xiàn)較為強烈，可在一側(cè)或雙側(cè)，疼痛區(qū)域與炎性動脈分布一致。其他表現(xiàn)還有：①咀嚼暫停，張口困難、失聲、吞咽困難等。②發(fā)作性腦缺血、癡呆、偏癱或蛛網(wǎng)膜下腔出血等。③心肌梗死、心力衰竭、心肌炎等。所累動脈處體表可有觸痛，動脈搏動減弱或消失，血沉增快，CRP升高，動脈活檢或超聲檢查可明確診斷。4.三叉神經(jīng)交感-眼交感神經(jīng)綜合征（Raeder綜合征）持續(xù)單側(cè)疼痛位于三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)，有時擴展至上頜支區(qū)，伴霍納綜合征。由位于顱中窩或頸動脈的病變引起。【治療原則】1.藥物治療包括急性發(fā)作期治療以及預(yù)防性治療。（1）急性發(fā)作期治療：終止急性發(fā)作可吸入純氧及腸外應(yīng)用曲坦類藥物。吸入純氧可使60%患者在20～30 分鐘內(nèi)疼痛緩解，一般采用7～10L/min的流速，面罩吸氧15～20分鐘；腸外應(yīng)用曲坦類藥物：舒馬曲坦6mg皮下注射，佐米曲坦5～10mg滴鼻；4%～10%利多卡因1ml鼻腔滴注。（2）預(yù)防性治療1）維拉帕米：為預(yù)防叢集性頭痛的首選藥物，起始劑量為 80mg，每天3次，用藥前及用藥期間要注意監(jiān)測心電圖，根據(jù)心電圖（尤其PR間期）調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括心臟傳導(dǎo)阻滯、便秘、頭暈以及血管神經(jīng)性水腫。發(fā)作周期一旦結(jié)束，維拉帕米可緩慢減量至停止。2）鋰鹽：碳酸鋰常用于預(yù)防尤其對慢性發(fā)作。長期應(yīng)用可能引起震顫、甲狀腺功能減退和腎性糖尿病尿崩癥，因此長期使用者需監(jiān)測血藥濃度、甲狀腺及腎功能。3）美西麥角（methysergide）：為5-羥色胺抑制劑，一些指南推薦用于預(yù)防，但由于其可引起肺和后腹膜纖維化，應(yīng)用必須限于6個月內(nèi)。此外，不能與曲坦類和麥角類合用，故臨床上并不主張常規(guī)使用該藥。4）睪酮：國內(nèi)有研究觀察應(yīng)用睪酮治療叢集性頭痛患者，取得了滿意療效。5）其他藥物：包括口服糖皮質(zhì)激素和雙氫麥角胺皮下注射或肌內(nèi)注射；酒石酸麥角胺口服；人工合成的辣椒堿異構(gòu)體 civamide 滴鼻。2.蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療。3.難治性叢集性頭痛（refractory cluster headache，RCH）神經(jīng)電刺激治療包括蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激、枕神經(jīng)刺激及下丘腦深部電刺激等，這些方法治療RCH的療效已被證實。【康復(fù)和預(yù)后】叢集期內(nèi)盡量避免服用擴血管藥物、飲酒、攝入巧克力及牛奶等食物，保持室內(nèi)溫度涼爽，避免使體溫升高的各種因素。 七、專家介紹 諾乂尅，下周見！