骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療：藥物治療篇襄醫(yī)，脊柱外科 <p class="ql-block"> 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的兩種微創(chuàng)手術(shù)——PVP/PKP，術(shù)后還應(yīng)該進(jìn)行長期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。其實，抗骨質(zhì)疏松治療需要貫穿始終！而今天我們要講的藥物治療就是抗骨質(zhì)疏松治療中重要的一環(huán)。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 1</b></p><p class="ql-block">抗骨質(zhì)疏松藥物治療的作用</p><p class="ql-block"> ●緩解癥狀；</p><p class="ql-block"> ●減少骨量丟失；</p><p class="ql-block"> ●提高骨密度；</p><p class="ql-block"> ●防治骨折發(fā)生。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 2</b></p><p class="ql-block">骨質(zhì)疏松性椎體骨折微創(chuàng)手術(shù)后為何繼續(xù)藥物治療？</p><p class="ql-block">做完P(guān)VP/PKP等微創(chuàng)手術(shù)后，并不意味著治療的結(jié)束。</p> <p class="ql-block">根據(jù)《中國臨床醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)布的“中國骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期處理專家共識（2018）”中提到：骨質(zhì)疏松性骨折患者手術(shù)前后需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療可以促進(jìn)骨折愈合并預(yù)防再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松性骨折的治療不同于一般的外傷性骨折，除進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)治療外，同時需積極抗骨質(zhì)疏松治療，抑制骨量的快速丟失。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 3</b></p><p class="ql-block">藥物治療周期要多久？</p><p class="ql-block">《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017年）》中提到：</p><p class="ql-block">●骨質(zhì)疏松干預(yù)時間的長短由干預(yù)方案和干預(yù)目標(biāo)決定；</p><p class="ql-block">●骨折風(fēng)險的降低是判斷療效的最終也是最重要的指標(biāo)； </p><p class="ql-block">●藥物治療的時間由患者骨折風(fēng)險和藥物最長使用證據(jù)決定。（一般唑來膦酸治療需3~5年）；</p><p class="ql-block">●基礎(chǔ)干預(yù)措施沒有療程問題，需要長期甚至終身持續(xù)；</p><p class="ql-block">●可暫停治療的條件：治療期間無新發(fā)骨折， 無新的風(fēng)險因子，無BMD 明顯下降（與治療前基線相比），有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值>-2.5；</p><p class="ql-block">●停藥期間要規(guī)律隨訪，根據(jù)再次評估結(jié)果判斷是否重新開始治療。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">一般認(rèn)為，對于起始狀態(tài)骨質(zhì)疏松癥比較輕，骨折風(fēng)險處于中度或者低度的人群，起始治療時間大概3~5年；對于已經(jīng)發(fā)生過骨折或骨折風(fēng)險比較高的人群，一般推薦治療周期大概6~10年。具體根據(jù)患者不同情況而定。</span></p> <p class="ql-block">結(jié)束了這樣的治療周期之后，還需要再去評價患者的骨折風(fēng)險。假如我們認(rèn)為患者處于相對安全的骨折風(fēng)險狀態(tài)，就可以停止治療。如果仍然有骨折高風(fēng)險，需要繼續(xù)藥物治療?；颊卟豢勺孕型Ｖ狗帯?lt;/p><p class="ql-block"> 這里要注意：停止藥物治療并不意味著骨質(zhì)疏松癥就完全被治愈了，我們治療的目的不是治愈骨質(zhì)疏松，而是降低骨折的風(fēng)險，所以在我們停止治療期間（就是藥物假期期間），我們?nèi)匀恍枰ㄆ谟舍t(yī)生進(jìn)行風(fēng)險評估。如果停止藥物治療之后，患者的骨折風(fēng)險再度升高，那就需要重新開啟新的治療；如果評估的結(jié)果是患者處于相對安全的骨折低風(fēng)險的狀態(tài)，可以繼續(xù)觀察，不再使用抗骨質(zhì)疏松藥物。</p><p class="ql-block"> 另外一方面，患者即使停止了抗骨質(zhì)疏松癥治療，日常還應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行維生素D和鈣劑的補充。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"> 4</b></p><p class="ql-block">抗骨質(zhì)疏松用藥建議 </p><p class="ql-block">《中國臨床醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)布的“中國骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期處理專家共識（2018）”中提到：抗骨質(zhì)疏松藥物按作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機(jī)制類藥物及傳統(tǒng)中醫(yī)藥。</p> <p class="ql-block"><b> 基本補充劑</b></p><p class="ql-block"> ●鈣劑</p><p class="ql-block"> 鈣劑是保證骨健康的基本補充劑，適量的鈣可減緩骨丟失，改善骨礦化。鈣劑補充治療已被證明對絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥有益。</p><p class="ql-block"> 2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg。</p><p class="ql-block"> 鈣劑的補充宜少量多次服用，飯后半小時或晚上睡前服用較餐前更好，但應(yīng)注意食物對鈣吸收的影響。鈣劑應(yīng)與維生素D同時補充，以促進(jìn)腸鈣吸收。</p><p class="ql-block"> ●維生素D</p><p class="ql-block"> 維生素D能否降低骨折發(fā)生率取決于體內(nèi)25-羥維生素D水平。研究表明，當(dāng)維生素D缺乏時補充維生素D能明顯減少骨折的發(fā)生，但當(dāng)維生素D充足時，補充維生素D作用就會變小。</p><p class="ql-block"> 根據(jù)中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥2011年診治指南，維生素D推薦補充劑量為：成年人200U/d，老年人及缺日照的人群為400~800U/d，用于治療骨質(zhì)疏松癥可達(dá)800~1200U/d。臨床應(yīng)用維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。</p><p class="ql-block">抗骨吸收藥物</p><p class="ql-block"> ●雙膦酸鹽</p><p class="ql-block"> 具有較強的抑制骨吸收的作用，是目前臨床上使用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥的藥物。常使用的雙膦酸鹽類有：阿侖膦酸鈉每周1次、每次70 mg口服；或者每日1次、每次10 mg口服。使用過程中出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)以及腎毒性反應(yīng)、下頜骨壞死和不典型股骨骨折等不良反應(yīng)者，可以改用唑來膦酸注射液每年1次、每次5 mg靜脈滴注，或者伊班膦酸鈉每3個月1次、每次2 mg靜脈滴注。</p><p class="ql-block"> ●降鈣素類</p><p class="ql-block"> 可減慢骨密度下降速度，骨折后使用1月左右的降鈣素對骨折早期疼痛治療效果良好。常用的降鈣素有：依降鈣素，每周1次、每次20 U肌肉注射或者每周2次、每次10 U肌肉注射，或者鮭降鈣素注射劑每日1次、每次50 IU或100 IU皮下或肌肉注射，或者鮭降鈣素鼻噴劑每日或隔日1次、每次200 IU鼻噴。降鈣素類藥物使用過程中應(yīng)注意其過敏現(xiàn)象，據(jù)藥品說明書確定是否做過敏試驗。</p><p class="ql-block"> ●選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑</p><p class="ql-block"> 可以發(fā)揮類雌激素的作用，具有抑制骨吸收、增加骨密度的作用。常用的藥物為雷洛昔芬每日1次、每次60 mg口服，主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，有增加血栓的風(fēng)險，不適用于男性骨質(zhì)疏松癥患者。</p><p class="ql-block"> ●雌激素</p><p class="ql-block"> 能減少骨量丟失、降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治。雌激素在使用過程中有增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、血栓形成、體重增加等風(fēng)險，是否用藥應(yīng)據(jù)每位絕經(jīng)后女性的特點進(jìn)行評估利弊后選擇使用。</p><p class="ql-block"><b> 促進(jìn)骨形成藥物</b></p><p class="ql-block"> ●甲狀旁腺激素</p><p class="ql-block"> 骨形成劑主要為甲狀旁腺激素，目前國內(nèi)上市的甲狀旁腺激素為特立帕肽，每日1次、每次20 μg皮下注射，治療時間不宜超過24個月。其不良反應(yīng)主要為惡心、頭痛、頭暈和肢體頭痛。</p><p class="ql-block"> ●鍶鹽</p><p class="ql-block"> 鍶是人體必需微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應(yīng)。雷奈酸鍶是合成鍶鹽，可同時作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險。</p><p class="ql-block"> ● 維生素K類</p><p class="ql-block"> 維生素K2可提高血中骨鈣素水平，減緩骨密度下降，對老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥均有效。臨床上常用的口服維生素K2制劑為四烯甲萘醌膠囊。維生素K2常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，一般程度輕微，少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫。不可與華法林合用。</p><p class="ql-block"><b> 其他</b></p><p class="ql-block"> 狄諾塞麥?zhǔn)且环N核因子kappa-B受體活化因子配體(RANKL)抑制劑，能夠抑制RANKL與其受體RANK的結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、降低其功能和存活數(shù)量，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強度。</p>