<p class="ql-block">俗話說，細(xì)節(jié)決定成敗。一臺成功的手術(shù)是無數(shù)個手術(shù)細(xì)節(jié)的堆積，只有把握好每一個步驟細(xì)節(jié)，才能完成一臺合格的手術(shù)，這一點我感觸頗深，也深信不疑。賀瑞主任時常強(qiáng)調(diào)，每一步不返工就是成功的，就是最快的。</p> <ul><li>經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等多種腰椎退行性疾病的手術(shù)治療方式，是最經(jīng)典安全的腰椎融合術(shù)式，低年資脊柱外科醫(yī)生如何做好一臺TLIF手術(shù)，需要掌握以下要點。</li></ul> 體位的擺放 <p class="ql-block">四原則</p><ul><li>1.利于顯露</li><li>2.減少出血</li><li>3.利于融合器植入操作</li><li>4.恢復(fù)腰椎前凸</li></ul> <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">手術(shù)床及體位墊的準(zhǔn)備</span></li></ul> <ul><li>患者體位的擺放（整個腰背部是平面狀態(tài)，臀部略翹起，即伸髖屈膝位，意在通過體位建立腰椎前凸）</li></ul> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">引用上海九院趙杰主任的結(jié)論進(jìn)一步佐證</span></p> <p class="ql-block">屈髖位的優(yōu)勢減少出血</p> 劃線 <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">劃線的原則:“一旦臨癥，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，手是脊柱外科醫(yī)生的第三只眼睛，需要刻意訓(xùn)練，真正做到手摸心會</span></li><li><span style="color:rgb(1, 1, 1);">讀片，判斷髂嵴位置，一般髂嵴上緣位于L4－5椎間隙水平；</span></li><li>找標(biāo)識，肋弓下緣對應(yīng)的L2，順著肋弓可以摸到T12，肩胛骨下緣對應(yīng)T7，依次判斷。當(dāng)然簡易的方法可以節(jié)約手術(shù)時間，但術(shù)中一定要再次透視確認(rèn)（一是確認(rèn)節(jié)段，二是明確置釘頭尾傾的角度）</li></ul> 顯露 <ul><li>骨膜下剝離，充分止血，盡可能做到顯露少出血或不出血，需要協(xié)同控制血壓和充分的肌松藥應(yīng)用</li><li>融合上位椎的置釘，僅顯露人字嵴僅可，不要破壞關(guān)節(jié)囊，防止過早的鄰椎病變</li></ul> 置釘 <ul><li>截骨，為減壓做準(zhǔn)備，同時可以通過觀察上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的走形，進(jìn)一步指導(dǎo)置釘</li></ul> <ul><li>徒手置釘法，術(shù)前閱片，是否有側(cè)彎，是否有旋轉(zhuǎn)，椎弓根大小，椎弓根和椎體位置關(guān)系，根據(jù)原則決定內(nèi)傾角的大小，根據(jù)前凸的大小決定頭尾傾角度。</li><li>萬能進(jìn)針點在下腰椎其實略偏低。</li><li><span style="color:rgb(237, 35, 8);">注:手感很重要，知其然，知其所以然，沒有系統(tǒng)化訓(xùn)練者，建議還是透視置釘，畢竟安全才是第一位的！</span></li></ul> <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">分享一例進(jìn)修學(xué)習(xí)中我參與的凸側(cè)徒手置釘</span></li></ul> 上連接棒＋撐開 <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">彎棒，建立生理曲度</span></li><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">撐開，恢復(fù)椎間隙高度</span></li></ul> <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">病理機(jī)制，治療是病理機(jī)制的逆向過程</span></li></ul> 減壓 <p class="ql-block" style="text-align:center;"><i style="color:rgb(22, 126, 251);"><u>大道至簡，近期看減壓，遠(yuǎn)期靠融合</u></i></p> <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">切除上關(guān)節(jié)突尖部，這一步很重要，防止融合后加壓太過導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突上移，刺激出口神經(jīng)根</span></li><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">利用椎板咬骨鉗處理下關(guān)節(jié)突截骨的殘余部分，從靠近中線到棘突根部，再到頭側(cè)上位椎下椎板的峽部，顯露黃韌帶起點。然后再處理側(cè)隱窩，顯露黃韌帶的止點。</span></li><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">利用神經(jīng)剝離子分離黃韌帶和硬膜間隙，包括脂肪，分離無粘連后整塊切除。</span></li></ul> <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">整塊咬除黃韌帶</span></li></ul> 預(yù)止血 <ul><li>一般情況下有出血3部位，分別為出口根下方伴行血管，行走根伴行血管在側(cè)隱窩部位出血，還有椎管內(nèi)靜脈從。出口根下方血管止血較困難，一般凝膠海綿壓迫止血，余用雙極電凝從纖維環(huán)表面邊分離邊止血，從椎管向外分離止血，神經(jīng)剝離子向內(nèi)推保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根。注意，有粘連時切勿暴力操作，否則會腦脊液漏。</li></ul> 處理椎間隙 <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">椎間隙的處理范圍和軟骨終板的處理程度與融合的成敗息息相關(guān)，遠(yuǎn)期療效的保證就靠融合。</span></li><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">鉸刀逐級處理，深度以鉸刀頭部的長度為準(zhǔn)。彎頭刮匙刮匙分別補(bǔ)充處理上下終板。直頭刮匙最后再次處理植骨窗。</span></li></ul> 融合器的選擇 <ul><li><span style="color:rgb(22, 126, 251);">高椎間隙的患者很多，一定要仔細(xì)閱片，張文志主任一直強(qiáng)調(diào)，融合器一定要選擇盡可能大的，恢復(fù)正常椎間高度</span></li></ul> 加壓-抱緊 <p class="ql-block">加壓有兩個目的，防止融合器脫出，建立腰椎前凸</p> <p class="ql-block">該術(shù)式堅持以三個20原則為目標(biāo)，即顯露置釘20分鐘，減壓融合20分鐘，沖洗縫合20分鐘。</p> <p class="ql-block">腰椎滑脫的處理流程略有差異，后期專門就腰椎滑脫的TLIF術(shù)及復(fù)位策略做一期分享，屆時關(guān)注本公眾號獲取。</p> <p class="ql-block">聲明:自己的進(jìn)修學(xué)習(xí)心得，文章內(nèi)容參照上海九院趙杰主任，公眾號SpineAtlas創(chuàng)作者和中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科。</p>