<p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">血液透析濾過（HDF）是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含有毒素的體液，同時(shí)輸入等量的置換液的一種特殊的血液凈化方法，是血液透析和血液濾過的結(jié)合應(yīng)用。在清除患者體內(nèi)大、中、小分子毒素的效果上，明顯優(yōu)于單純的血液透析。同時(shí)，預(yù)防和減少了透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率方面有明顯優(yōu)勢(shì)。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">HDF的血流動(dòng)力學(xué)明顯優(yōu)于HD，為什么有的患者做HDF就會(huì)有不舒服呢？發(fā)生煩躁、出冷汗、心率加快、胸悶、咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困難等一系列不適癥狀，也有患者會(huì)因?yàn)镠DF后有乏力、勞累等不適，導(dǎo)致他們對(duì)HDF治療有恐懼心理，甚至說：做HDF就難受。為了降低血液透析濾過中不適癥狀的發(fā)生，更好的發(fā)揮血液透析濾過的作用，我們一起來(lái)看看原因有哪些以及如何</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"> 發(fā)生原因</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">波爾效應(yīng)</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">置換液中含有大量的碳酸氫鹽（包括管路中預(yù)充的液體），所有透析患者都是CO?結(jié)合率都比正常值低（酸中毒），在治療初期，單位時(shí)間內(nèi)大量置換液補(bǔ)充到血管內(nèi)，導(dǎo)致患者輸入大量的碳酸氫鹽，糾酸過快，這個(gè)時(shí)候進(jìn)入機(jī)體的碳酸氫鈉→CO?，CO?濃度的增加可降低細(xì)胞內(nèi)的PH，引起紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白氧親和力下降的，這種現(xiàn)象就是大學(xué)《生理學(xué)》中的波爾效應(yīng)，患者表現(xiàn)為心率加快、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，這很容易和透析器過敏混淆。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">2、碳酸氫鹽透析液</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">在八十年代后期，由于傳統(tǒng)純醋酸鹽的諸多缺點(diǎn)，逐漸被碳酸氫鹽透析液取代，但是目前絕大多數(shù)應(yīng)用的碳酸氫鹽透析液均保留了醋酸鹽成分（透析液中醋酸根最終離子濃度約2-4mmol/L）。因?yàn)榕渲萍兲妓釟潲}pH值為8.6，此時(shí)碳酸根與透析液中的鈣鎂離子結(jié)合，形成不可溶性沉淀，冰醋酸的加入使pH保持在6.8-7.5，防止沉淀，保持透析液的化學(xué)穩(wěn)定性，即使這些少量的醋酸，也非生理性高濃度（人體血漿中不存在醋酸成分），甚至極個(gè)別患者每次透析中或透析后會(huì)出現(xiàn)頭疼；而透析患者做HDF時(shí)，短時(shí)間置換液大量進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)引起頭疼（有的患者說腦袋有發(fā)悶的感覺）、低血壓、胸悶、呼吸困難等癥狀，尤其是醋酸鹽不耐受患者更為明顯（醋酸是通過肝臟代謝的，代謝過程需要消耗氧和能量）。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">3、干體重不達(dá)標(biāo)（水負(fù)荷過重）</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">原因：患者干體重不達(dá)標(biāo)，嚴(yán)重水負(fù)荷過重，透析前存在心衰、肺水腫表現(xiàn)，HDF治療開始后癥狀加重。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">4、反超濾</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">原因：低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時(shí)，在透析器出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超濾，嚴(yán)重可致患者肺水腫。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">5、造成肺/血漿濃度梯度</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">原因：患者HDF治療開始后，迅速清除血液內(nèi)相應(yīng)的代謝產(chǎn)物，使血液尿素氮水平迅速下降，形成肺/血漿濃度梯度。而置換液又是一種平衡液，進(jìn)入血液后（特別是后稀釋），大量置換液由內(nèi)瘺或?qū)Ч茈S著血液首先進(jìn)入小循環(huán)—肺組織間隙，使肺組織水含量明顯增加，形成肺淤血、肺水腫。這種情況更易在干體重不達(dá)標(biāo)的患者出現(xiàn)。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">6、膠體滲透壓</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">低蛋白血癥時(shí)，血液的膠體滲透壓降低，置換液進(jìn)入組織間隙。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"> 預(yù)防措施</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"> 1、在線預(yù)充以后用生理鹽水再?zèng)_洗一遍。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">2、前半小時(shí)不開血濾，或較低的置換液流量，半小時(shí)以后再逐漸增加置換液量。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">3、血濾開始后把碳酸氫根降低2-3個(gè)單位。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">4、前后稀釋交叉進(jìn)行（如先進(jìn)行一小時(shí)的前稀釋，然后改為后稀釋）。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">5、換成不含醋酸的透析液（A液），比如改用枸櫞酸鹽透析液，這個(gè)目前日本、美國(guó)等國(guó)家廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)對(duì)這方面研究和運(yùn)用很少，僅有少量的文獻(xiàn)報(bào)道。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">6、做好患者的飲食宣教，兩次透析之間體重增加小于5%，定期評(píng)估患者的干體重，避免水負(fù)荷過重。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">7、HDF開始治療時(shí)，首先進(jìn)行30分鐘的HD治療，或者置換液要由最小劑量開始，20-30min后無(wú)不良癥狀后，改為自動(dòng)置換或按醫(yī)囑設(shè)定置換量。不進(jìn)行雙連接，預(yù)沖液流入廢液袋內(nèi)。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">8、適當(dāng)提高跨膜壓，使血流量>250ml/min，防止反超的發(fā)生。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">9、充分的膜內(nèi)及膜外的預(yù)沖，排除膜內(nèi)和膜外的氣體，同時(shí)去除致敏因子。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">10、生理鹽水（不含碳酸氫根離子）預(yù)沖能減少“波爾”效應(yīng)的發(fā)生。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">11、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、瘦肉、蛋類等）、維生素等，減少治療后的疲乏、勞累感。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">12、可以綜合運(yùn)用以上兩種或兩種以上的方法。</span></p>