凝血標(biāo)本總被“退回”，該如何應(yīng)對(duì)？

檢驗(yàn)科李志永

在日常臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣的不合格標(biāo)本，凝血標(biāo)本是所有標(biāo)本中最易出現(xiàn)不合格的類型，“抗凝標(biāo)本凝固”是最常見(jiàn)的“退回”原因，標(biāo)本退回重抽不僅給患者造成了不必要的痛苦，還給臨床護(hù)理和檢驗(yàn)科小伙伴的日常工作增添不少麻煩，同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。檢驗(yàn)科的小伙伴們時(shí)不時(shí)還要被護(hù)士小姐姐追著問(wèn)“為什么標(biāo)本又凝了，是不是你們儀器壞了”？這還真不是儀器的事兒！那么，問(wèn)題到底出在了哪兒呢？讓我們接著往下看。一、常見(jiàn)抗凝標(biāo)本有哪些？抗凝標(biāo)本指的是使用含抗凝劑的管子采集的標(biāo)本，我們科最常見(jiàn)的就是EDTA-K2抗凝的標(biāo)本（主要用于血常規(guī)、血沉、糖化血紅蛋白的檢測(cè)）、枸櫞酸鈉抗凝的標(biāo)本（主要用于凝血常規(guī)、凝血特殊項(xiàng)目的檢測(cè)）、肝素鈉抗凝的標(biāo)本（主要用于血?dú)夥治?、血流變、部分生化、TEG的檢測(cè)）。二、“抗凝標(biāo)本凝固”是什么意思抗凝標(biāo)本凝固指的是抗凝類采血管采集血樣后出現(xiàn)不同程度的纖維蛋白析出或出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)或不可見(jiàn)凝塊的情況（見(jiàn)圖1）。三、“抗凝標(biāo)本凝固”常見(jiàn)原因有哪些？ 2、抗凝管本身因素： 抗凝劑量不足；抗凝劑失效；抗凝管保存不當(dāng)導(dǎo)致抗凝劑質(zhì)量發(fā)生改變。 3、標(biāo)本運(yùn)輸因素： 標(biāo)本采集后放置時(shí)間久，未及時(shí)送檢和分離血漿；標(biāo)本運(yùn)輸溫度太低，發(fā)生冷激活或冷沉淀，影響某些凝血檢測(cè)結(jié)果；標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中，發(fā)生劇烈震蕩，引起紅細(xì)胞破裂、血小板激活等影響凝血檢測(cè)結(jié)果。 4、病人的因素： 血液處于高凝狀態(tài)的患者，如惡性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、血脂或血黏度增高者、高血小板活性者；血液中含有冷凝集素的患者。四、如何減少“抗凝標(biāo)本凝固”的發(fā)生？為了減少不合格標(biāo)本的產(chǎn)生，建議相關(guān)科室及人員加強(qiáng)對(duì)《WS/T 359-2011, 血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南》和《WS/T 661—2020, 靜脈血液標(biāo)本采集指南》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)，若相關(guān)人員能夠按要求做到，相信一定能夠減少“抗凝標(biāo)本凝固”的發(fā)生。 1、根據(jù)采血量、患者年齡以及靜脈粗細(xì)程度選用不同型號(hào)的針頭。凝血功能與血小板功能相關(guān)檢測(cè)時(shí)宜使用21 G及以下的采血針，確保采集時(shí)血流快且勻速：太慢，可能會(huì)發(fā)生凝血；太快，可能會(huì)破壞血小板。 2、采血過(guò)程中要求壓脈帶捆扎時(shí)間不超過(guò)1min，不可反復(fù)拍打采血部位，避免組織液混入，凝血或纖溶激活。 3、為保證添加劑與標(biāo)本充分混勻，標(biāo)本采集完成后應(yīng)立即以180度顛倒混勻6-8次（見(jiàn)圖2），以避免纖維蛋白絲、微小凝塊及血凝塊的形成，同時(shí)應(yīng)避免混勻力度過(guò)大、混勻次數(shù)過(guò)多導(dǎo)致血細(xì)胞損傷、血小板激活或凝血的發(fā)生。 4、嚴(yán)格按照抗凝劑比例采血，血液與水合枸櫞酸鈉抗凝劑的體積比應(yīng)為9:1。采集標(biāo)本量不夠時(shí)會(huì)降低該比例,可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不正確，對(duì)于HCT過(guò)高（≧55%）或過(guò)低（≦20%）的特殊標(biāo)本，需根據(jù)公式1調(diào)整抗凝劑比例后采血。 5、多管采集時(shí)，應(yīng)按規(guī)定順序留取標(biāo)本（圖3），凝血管一般放在無(wú)添加劑管后采血，不可放在促凝劑或其他抗凝劑管后采集。無(wú)論使用真空采血管、注射器或密閉式靜脈留置針進(jìn)行靜脈采血，均需要將采集的第二管血液用作凝血標(biāo)本的檢測(cè)。 6、凝血標(biāo)本需采集后立即送檢，標(biāo)本的傳送應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)且有制度約束。凝血標(biāo)本應(yīng)至少在標(biāo)本采集后1h內(nèi)分離，在標(biāo)本采集后4h內(nèi)測(cè)定。凝血標(biāo)本需18～24℃運(yùn)輸和保存，溫度太低，容易引起冷激活和發(fā)生冷沉淀，影響檢測(cè)結(jié)果；運(yùn)輸時(shí)，不能發(fā)生劇烈震蕩，避免凝血激活的發(fā)生。 7、采血管質(zhì)量對(duì)靜脈血標(biāo)本的影響常被忽略，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選購(gòu)采血管時(shí)，應(yīng)選擇高質(zhì)量的產(chǎn)品，如具有雙層管壁設(shè)計(jì)的血凝管，每一批血凝管都要經(jīng)過(guò)驗(yàn)證以后才可以用于臨床使用。血凝管使用前，注意檢查抗凝管的密閉性和抗凝劑量是否合適。 8、對(duì)于高凝狀態(tài)的病人，可在采血頭一天適當(dāng)補(bǔ)充水分，降低血液粘稠度；對(duì)于冷凝集綜合癥的病人，采血時(shí)要注意保暖，采血用具也要到37℃，必要時(shí)需37℃水浴后檢測(cè)。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)： 1、與抗凝劑有關(guān)的因素： 抗凝劑加入試管中過(guò)少；從正在輸液的靜脈導(dǎo)管中抽血造成抗凝劑濃度降低；誤用同種但不同濃度的抗凝劑；血液標(biāo)本量過(guò)多；抗凝標(biāo)本誤用普通干燥試管。 2、與操作有關(guān)的因素： 抽血不順利，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液已經(jīng)在空針里凝固；試管過(guò)多，先后注入順序不對(duì)，最后注入抗凝管，造成血液在注射器里已經(jīng)凝固；血液注入試管后未立即輕輕混勻，使部分血液凝集；混勻時(shí)間不夠，使血標(biāo)本未與抗凝劑充分混勻。 3、采血時(shí)注意事項(xiàng)： 叮囑患者處于平靜狀態(tài)，因?yàn)榍榫w激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血漿成分變化(如血小板增多，血凝和纖溶系統(tǒng)被激活致凝固活性增強(qiáng))；選用真空采血管（目前絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)普及）之凝血四項(xiàng)專用管（藍(lán)色）。需要采集多管血液標(biāo)本時(shí)，將凝血四項(xiàng)管作為第一采血管。采用肘部較粗且彈性好的靜脈取血，止血帶不可束縛過(guò)緊，束臂時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 min，禁止用力拍打穿刺部位，回血后應(yīng)立即松開(kāi)止血帶。穿刺應(yīng)順利，盡量一針見(jiàn)血。采血量應(yīng)以專用管刻度要求為準(zhǔn)（一般為2ml），不宜過(guò)多或過(guò)少，影響抗凝比例。采血結(jié)束后應(yīng)立即顛倒混勻5-10次，不可用力猛搖。0分鐘內(nèi)將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，以便及時(shí)分離血漿。 凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的諸多影響因素中，標(biāo)本采集這一環(huán)節(jié)占有極大比例。因此正確掌握凝血四項(xiàng)標(biāo)本采集中應(yīng)該注意的一些事項(xiàng)，對(duì)保證凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性有著重要作用。襄城縣人民醫(yī)院門(mén)診樓三樓檢驗(yàn)科，歡迎咨詢。 咨詢電話:0374—3592046