卒中吞噬健康 ? ?介入拯救生命 串聯(lián)病變+ICA支架 病歷一 病史 <p class="ql-block">1、患者，張某，男，77歲，農(nóng)民，河南省鄧州市桑莊鎮(zhèn)人</p><p class="ql-block">2、 以“發(fā)現(xiàn)言語不能伴右側肢體無力2小時余”，意識不清1小時余”為主訴入院。</p><p class="ql-block">3、 2小時余前無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)言語不能伴右側肢體無力，上肢不能持物，不能行走，后逐漸加重為意識不清，伴凝視，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內容容物，小便失禁，無抽搐。</p><p class="ql-block">4、 既往史: 高血壓史10余年，規(guī)律服用藥物（具體不詳），具體控制情況不詳。有腦血管病史，10年前因“腦梗死”在我院治療，未遺留明顯后遺癥。2020年6月左側肩關節(jié)外傷，于當?shù)卦\所治療，具體不詳，恢復可。</p><p class="ql-block">5、 入院NIHSS評分：26分</p><p class="ql-block">6、 格拉斯哥評 7分</p><p class="ql-block">電腦血糖監(jiān)測：7.4mmol/L</p> 影像資料 <p class="ql-block"> 頭顱MRI及MRA示：1、左側額顳葉及基底節(jié)區(qū)超急性期腦梗塞； 2、多發(fā)性腦梗塞，部分為軟化灶；腦白質脫髓鞘； 3、腦萎縮； 4、中耳炎；5、腦動脈硬化；6、左側頸內動脈、左側大腦前動脈遠端、左側大腦中動脈遠端閉塞；7、椎動脈只見一支。</p> 初步診斷 <p class="ql-block">1.頸內動脈閉塞</p><p class="ql-block">2.急性腦梗死</p><p class="ql-block">3.高血壓3級，極高危。</p> 診療過程 <p class="ql-block"> 患者于2022.3.21 07:13入院，患者入院后，綠色通道院前CT評估后，考慮缺血性腦卒中，考慮患者意識不清，生命體征不平穩(wěn)，血壓190/67mmHg且患者醒后卒中無法確定準確發(fā)病時間，未靜脈溶栓，急送入我院神經(jīng)重癥，經(jīng)過快速靜脈通道建立、評估血管后，考慮大動脈閉塞導致的缺血性卒中，08:00我院神經(jīng)介入中心參與急會診，余家屬溝通機械取栓再通血管，08:30完善術前談話啟動導管室。</p> 手術策略 <p class="ql-block"> 頸動脈串聯(lián)病變顱內栓塞，磁共振可見前交通開放，部分代償左側大腦中動脈供血區(qū)，因此考慮正向開通血管，以減少并發(fā)癥。 </p> 手術耗材 <p class="ql-block">8F 導引導管 </p><p class="ql-block">微導絲、</p><p class="ql-block">TrevoPro-18微導管、中間導管、頸動脈保護傘 </p><p class="ql-block">球囊：2.5mm×15mm球囊 4mm×30mm球囊 </p><p class="ql-block">頸動脈支架：8×40mm</p> 手術過程 <p class="ql-block"> 2022-03-21 09:30～12:45手術結束。術中見，頸內動脈起始部鼠尾樣閉塞遠端未見顯影。頸外動脈借腦膜支向左側頸內動脈部分代償。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 保護傘下<span style="font-size: 18px;">2.5mm×15mm、</span>4mm×30mm球囊依次擴張，擴張滿意后，8×40mm支架成型。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 再次造影，左側M1遠端顯影不良。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 遠端通路導管在TrevoPro-18微導管、300cm 微導絲引導下，抵近M1閉塞段，負壓抽吸，抽吸出塊狀血栓，造影見血流通暢，實現(xiàn)mTICI 3級再通。</p> 術后管理 <p class="ql-block"> 2022-03-21（13:00）術后返回神經(jīng)重癥，患者神志模糊，精神差給于鎮(zhèn)靜、嚴格控制血壓，防止腦組織高灌注，注意觀察患者意思、瞳孔等生命體征變化，給予醒腦，保護胃黏膜，預防感染，營養(yǎng)支持等對癥支持治療。復查CT如下：左側顳頂葉見片狀略低密度影</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 2022-03-23（術后第二天） 患者病情穩(wěn)定，送入神經(jīng)內科普通病房，此時患者神志清，右側上肢肌力4級，右下肢肌力3級，肌張力正常，左側上下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，NIHSS評分4分。給于阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀藥物，輔助康復理療。</p><p class="ql-block"> 2022-04-4患者藥物治療2周，復查CT（如下），恢復良好轉入康復科。</p> 預后情況 <p class="ql-block"> 2022-04-15日患者出院，出院時，患者神志清，精神正常，雙側瞳孔2.5mm，對光反應均靈敏，言語清晰，飲食正常。查體右側上肢肌力5級，右下肢肌力4級，肌張力正常，左側上下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，右側肢體巴氏征陽性，左側肢體巴氏征陰性。NIHSS評分1分，MRs評分0分</p><p class="ql-block"> 2022-05-15 患者出院1月隨訪，患者患肢體恢復良好，抗血小板藥物、阿托伐他汀藥物應用規(guī)范到位，二級預防達標，生活自理重返正常生活。</p> 大腦中動脈支架置入病例二 病史資料 <p class="ql-block">患者，李某 ，男，61歲</p><p class="ql-block">性別：男</p><p class="ql-block">主訴：以“頭痛不適8天，加重伴反應遲鈍2天</p><p class="ql-block">既往史： 有高血壓病史約8-9年，口服“尼福達”控制。</p> 體格檢查 <p class="ql-block">T 36.3℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 210/123mmHg。心、肺、腹未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w：BP150/89mmHg，神志清，精神欠佳，反應遲鈍，鼻唇溝對稱，口齒欠流利，四肢肌力正常，四肢肌張力正常，兩側巴氏征陰性。NIHSS評分2分。</p> 初步診斷 <p class="ql-block">1.腦梗死（TOAST分型：大動脈粥樣硬化型）；</p><p class="ql-block">2.高血壓3級（很高危）</p> 影像檢查 <p class="ql-block">2022-09-11 頭顱MRI提示：左側顳葉深部急性期梗塞；左枕葉，左側基底節(jié)區(qū)，兩側半卵圓中心亞急性期梗塞。</p> <p class="ql-block">CTA提示：左側大腦中動脈M1段重度狹窄。</p> 治療策略 <p class="ql-block">患者8月28發(fā)病入院，病程>2周。</p><p class="ql-block">雙抗治療時間>7天。</p><p class="ql-block">術前血壓情況：130-160mmHg波動。</p><p class="ql-block">氯吡格雷基因：中間代謝。</p><p class="ql-block">癥狀性左側大腦中動脈M1段重度狹窄。</p><p class="ql-block">20天前出現(xiàn)癥狀后予以雙抗治療，10天前再發(fā)高級智能下降，考慮藥物治療效果不佳。</p><p class="ql-block">CTA提示左側M1重度狹窄。</p><p class="ql-block">擬行左側大腦中動脈M1段球囊擴張+支架置入術。</p> 手術耗材 <p class="ql-block">8F股動脈鞘（TERUMO 45cm）</p><p class="ql-block">8F Guiding（Cordis）</p><p class="ql-block">Gateway球囊（1.5×15mm、2×15mm、2.25×15mm）</p><p class="ql-block">微導絲（Synchro 0.014*300cm）</p><p class="ql-block">微導管（XT-27、SL-10）</p><p class="ql-block">Neuroform Atlas 支架（4×30mm）</p><p class="ql-block">中間導管（Cat6 132cm）</p><p class="ql-block">7F Exoseal封堵器（Codis）</p> 手術方案 <p class="ql-block">1、導引導管結合中間導管高到位，小球囊預擴張，結合術中情況，可考慮多次擴張；擴張后留置根據(jù)情況，支架送入winspan支架，如果路徑迂曲，考慮調整XT-27微導管釋放的自彭支架；</p><p class="ql-block">2、狹窄成角或者微導管到位困難，可嘗試通過性好的內徑0.0165英寸的SL-10微導管，到位釋放Atals支架。</p> 手術過程 <p class="ql-block">腦血管造影提示左側M1重度狹</p> <p class="ql-block">微導絲小心到位，球囊由小到大逐漸擴張。</p> <p class="ql-block">擴張后夾層出現(xiàn)，XT-27微導管到位困難</p> <p class="ql-block">換用SL-10微導管順利到位，考慮釋放Atals支架</p> <p class="ql-block">術前??術后【正位】</p> <p class="ql-block">術前??術后【側位】</p> 術后總結 <p class="ql-block">1、此病人CTA提示狹窄，不能完整展示成角狹窄，致使手術過程中，微導絲導管到位困難。</p><p class="ql-block">2、球囊擴張后，血管夾層，遠端血管不顯影，此時微導絲切勿輕易撤回，以保證真腔。</p><p class="ql-block">3、及時調整策略，換用可以通過0.014英寸的Atlas支架。</p>