<p class="ql-block">患者宋某某，男性，65歲，主因突發(fā)劍突下＂刀割＂樣疼痛2小時急診。</p><p class="ql-block">患者既往自訴??＂胃?。⑽从枰栽\治。無腹部手術外傷史。</p><p class="ql-block">患者就診前一天正常飲食，凌晨突發(fā)劍突下刀割樣疼痛，持續(xù)性發(fā)作，逐漸加重，感惡心，嘔吐一次，為粘液樣物，無胸憋，心前區(qū)不適，無出汗，無里急后重，腹瀉，無腰背部疼痛。腹痛無放散，無明顯腹脹，腹痛發(fā)作后飲水兩杯，均嘔吐。</p><p class="ql-block">查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌緊，劍突下壓痛陽性，腹肌緊，以上腹部為甚，略有反跳痛，未觸及包塊，肺肝濁音界正常，腸鳴音弱，0-1次/分，未聞及明顯病理腸鳴音。輔助檢查：</p> <p class="ql-block">腹平片</p> <p class="ql-block">腹部彩超</p> <p class="ql-block">血常規(guī)</p> <p class="ql-block">肝功能，淀粉酶</p> <p class="ql-block">腫瘤標志物</p> <p class="ql-block">入院初步診斷：急性腹膜炎，上消化道穿孔？</p> <p class="ql-block">入院后行胃腸減壓，補液，制酸，抗感染治療，嗎啡止痛，同時積極術前準備。</p> <p class="ql-block">患者2小時后腹痛明顯減輕，再次查體：腹肌軟，壓痛點不明顯，下腹部有反跳痛，腸鳴音弱。予以繼續(xù)觀察。</p> <p class="ql-block">入院后五小時再次觀察，患者主訴腹痛明顯減輕，無腹脹，無惡心嘔吐，查體，生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，腹肌軟，壓痛點不明顯。下腹部??反跳痛，右側略明顯，腸鳴音仍弱。復查腹部彩超提示，闌尾區(qū)有包塊，局部腸管擴張，腹腔積液較上午增多，復查腹部平片，可見有一個液氣平面，仍然無膈下游離氣體。</p> <p class="ql-block">同患者家屬交代病情，患者??腹膜炎體征，腹腔積液增多，闌尾區(qū)??包塊，有手術探查指征，原發(fā)病不明，家屬強烈要求手術。</p> <p class="ql-block">手術方案：腹腔鏡探查術。</p> <p class="ql-block">全麻下腹腔鏡探查，可見??血性腹水，有明顯的右下腹大網膜移行及粘連，部分小腸發(fā)黑，失去光澤。部分小腸內有血液可能。</p><p class="ql-block">初步診斷：部分小腸腸壞死，壞死原因：腸系膜血栓形成？階段性出血壞死性腸炎？內疝？</p> <p class="ql-block">征求家屬意見，決定中轉開腹。</p> <p class="ql-block">術中可見：節(jié)段性小腸壞死，壞死小腸兩段端有明顯卡壓痕跡，近端有束帶斷端痕跡，右下腹大網膜移行，分離粘連后，可見闌尾增大增粗，質地硬，分析病情為：慢性闌尾炎并形成粘連束帶，導致小腸內疝腸絞窄壞死。手術前束帶自動斷裂，卡壓解除。</p><p class="ql-block">術中診斷：1，節(jié)段性小腸壞死，壞死原因：腸內疝致腸絞窄壞死。2，慢性闌尾炎。</p> <p class="ql-block">手術行壞死小腸切除腸吻合術，闌尾切除術。</p> <p class="ql-block">手術標本</p> <p class="ql-block">疑問：</p><p class="ql-block">1，患者疾病為閉袢性腸梗阻，但是入院時沒有明顯腸梗阻的癥狀及輔助檢查結果。</p><p class="ql-block">2，術前考慮患者自訴有胃病史，體型瘦，導致診斷思路上消化道穿孔有自信，但是入院觀察后劍突下壓痛突然消失。</p><p class="ql-block">3，術前彩超提示闌尾炎，體征上闌尾炎體征不具備。術前還是比較疑問。</p><p class="ql-block">4，想過空腔臟器腫瘤穿孔，所以做了腫瘤標志物檢查，結果正常。</p><p class="ql-block">5，白細胞高很多提示原發(fā)病為炎癥，最后診斷卻不是。</p><p class="ql-block">經驗教訓：</p><p class="ql-block">1，急腹癥有手術指征，應該果斷探查，本病歷繼續(xù)保守治療，可能導致感染性休克，危及生命。</p><p class="ql-block">2，術前未行CT檢查，或許能提供更多思路，</p><p class="ql-block">3，觀察患者腹腔積液增多，未行腹腔穿刺，如果穿刺出血性腹水，術前會有更多參考。</p> <p class="ql-block"> 總之，患者的及時手術是正確的，即使暫時患者病情的平穩(wěn)也不能有僥幸，要嚴格按照外科急腹癥治療原則執(zhí)行，手術探查是必要和正確的治療手段。</p>