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此斑-非彼斑！

玉龍冰峰

<p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);"><i>此斑-非彼斑！</i></b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:18px;">術(shù)者：王玉峰、任瑞林、鮑荔枝</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:18px;">指導(dǎo)：蒯東主任</b></p> <p class="ql-block">　　患者，男，67歲，因“右側(cè)肢體無力”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。發(fā)病時(shí)查體：神清語利，右上肢遠(yuǎn)端肌力2-3級(jí)，近端4級(jí)，右下肢肌力5-級(jí)。診斷：腦梗死。（左側(cè)半卵圓中心，左側(cè)顳葉多發(fā)梗死灶。）。經(jīng)對(duì)癥治療，肢體肌力有所好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步完善檢查及治療。</p> <p class="ql-block">CT：未見異常。</p> <p class="ql-block">DWI：左側(cè)半卵圓中心，左側(cè)顳葉多發(fā)梗死灶。</p> <p class="ql-block">外院CTA：左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端鈣化斑塊，中段：長段斑塊（偏心），伴中度狹窄。</p> <p class="ql-block">DSA：左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端高密度影，中段中度狹窄。余血管正常。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">血栓？</b></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(25, 25, 25);">DSA動(dòng)態(tài)：鈣化斑塊可能？</span></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">關(guān)鍵：是否穩(wěn)定？</b></p> <p class="ql-block">　　此類型頸動(dòng)脈斑塊（不排除血栓），適合剝脫，不適合介入支架治療。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。</b></p> <p class="ql-block">斑塊下界低，切口盡量低，充分暴露頸總動(dòng)脈。</p> <p class="ql-block">剝出的斑塊</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:20px;"><i>局部放大：</i></b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:20px;">似巖沙？似晶體？反正晶瑩剔透，漂亮！</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:18px;">看到這樣突入管腔的不穩(wěn)定斑塊，讓人后背發(fā)涼！上面不穩(wěn)定的結(jié)節(jié)隨時(shí)會(huì)脫落，也隨時(shí)會(huì)形成血栓！所以它就是此次腦梗死的元兇！慶幸沒做支架！術(shù)前評(píng)估充分！</b></p> <p class="ql-block">術(shù)中即刻DSA：頸總動(dòng)脈恢復(fù)原有管徑，管腔通暢，頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)各血管顯影良好。</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">頸總動(dòng)脈切口下界平第7??頸椎下緣。</b></p> <p class="ql-block">術(shù)后患者無任何不適感，右側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)正常。</p> <p class="ql-block">術(shù)后CT、DWI：未見新發(fā)病灶。</p> <p class="ql-block">術(shù)后1周CTA：左側(cè)頸總動(dòng)脈管腔正常。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);"><i><u>回顧分析：? ? ? ……</u></i></b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:20px;">結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)CEA經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病歷剖析：</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">1??如果做支架（CAS），突入管腔的鈣化斑塊，球囊預(yù)擴(kuò)，是否能擴(kuò)張充分？是否穩(wěn)定？是否會(huì)脫落，天女散花？全部碎了？即便有保護(hù)傘，又能否安全？支架植入后，可否充分展開？貼壁如何？斑塊碎屑是否從支架網(wǎng)眼逃脫？這些問題不言而喻。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:20px;">2??那么做剝脫（CEA），如當(dāng)初不追求將斑塊全切，切口不設(shè)計(jì)那么低，暴露不充分，僅切除局限鈣化斑塊的話，那么近端內(nèi)膜切口線一定在脂質(zhì)斑塊處，頸總阻斷鉗也一定在脂質(zhì)斑塊處，里面全是油脂類物質(zhì)，即使術(shù)中可以清除一部分，但下面還會(huì)剩有大量清理不到的，纖維帽已經(jīng)被破壞，術(shù)后一定會(huì)有大量的脂質(zhì)成份物質(zhì)進(jìn)入血液、顱內(nèi)，甚至局部血栓形成，后果不堪設(shè)想。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:20px;">3??所以結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）不建議一味的追求所謂的小切口，盡可能多切除斑塊近端和遠(yuǎn)端增生增厚的內(nèi)膜，減少再狹窄。另外，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，手術(shù)難度本身不是太大，但術(shù)前方方面面一定得評(píng)估充分，才能使手術(shù)安全?。?！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);"><i> 謝謝大家！請(qǐng)各位同仁指教！</i></b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">山西省心血管病醫(yī)院 神經(jīng)外科</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">山西省太原市萬柏林區(qū)漪汾街18號(hào)</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">神經(jīng)外科一病區(qū)：0351-5661353</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(25, 25, 25);">神經(jīng)外科二病區(qū)：0351-5625337</b></p>