<p class="ql-block">●甲狀旁腺</p> <p class="ql-block">胸腺里的甲狀旁腺</p> <p class="ql-block">胸腺</p> <p class="ql-block">●錐狀葉</p> <p class="ql-block">不要損傷環(huán)甲肌</p> <p class="ql-block">大約30%切除錐狀葉時合并甲狀舌骨囊腫，要一并切除，錐狀葉中含血管，要結(jié)扎。</p> <p class="ql-block">●甲狀腺被膜</p> <p class="ql-block">●甲狀腺淋巴回流</p> <p class="ql-block">●甲狀腺懸韌帶</p> <p class="ql-block">2、手術(shù)</p><p class="ql-block">●甲狀腺腺葉切除</p><p class="ql-block">●中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃</p><p class="ql-block">●頸淋巴結(jié)清掃術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">●甲狀腺腺葉切除術(shù)</p> <p class="ql-block">胸骨切跡上方1-2cm沿皮紋弧形切口，一般至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣或中部即可。</p> <p class="ql-block">3、沿頸白線切開頸深筋膜淺層、甲狀腺鞘（頸深筋膜中層，也叫甲狀腺假被膜），直達(dá)甲狀腺峽部（甲狀腺真被膜）。</p> <p class="ql-block">頸深筋膜分淺、中、深三層</p> <p class="ql-block">淺層</p> <p class="ql-block">中層稱內(nèi)臟筋膜，包繞甲狀腺形成甲狀腺鞘，包繞血管形成頸動脈鞘。</p> <p class="ql-block">深層</p> <p class="ql-block">4、先游離甲狀腺側(cè)面，用拉勾把頸前肌群向外側(cè)牽開，把腺葉向內(nèi)向前牽拉，分離腺葉側(cè)后面與頸動脈鞘之間的疏松組織，這時可遇到一支或多支或缺如的甲狀腺中靜脈，緊貼腺葉結(jié)扎、切斷中靜脈，進(jìn)一步向上游離到上極的側(cè)面。</p> <p class="ql-block">游離甲狀腺上極，鉗夾上極甲狀腺組織向下向外牽拉，用直角鉗緊貼上極內(nèi)側(cè)分離與環(huán)甲肌之間的間隙，游離出上極血管，緊貼上極結(jié)扎、切斷上極血管，進(jìn)一步向內(nèi)向上牽拉上極，分離上極后內(nèi)側(cè)，此時要注意上甲狀旁腺，不要切除或損傷，注意其血運(yùn)情況。</p> <p class="ql-block">6、處理甲狀腺下極</p><p class="ql-block">切斷結(jié)扎甲狀腺下靜脈，有時還需切斷結(jié)扎甲狀腺最下動脈。</p> <p class="ql-block">7、全程顯露喉返神經(jīng)，切斷結(jié)扎甲狀腺下動脈。</p><p class="ql-block">向內(nèi)、向前牽拉甲狀腺，游離其側(cè)后面，顯露甲狀腺下動脈（注意，下動脈不是在下極進(jìn)入甲狀腺而是在腺葉中、下部側(cè)面經(jīng)過分支進(jìn)入甲狀腺，此時喉返神經(jīng)多在下動脈主干或分支的后面行走，也可以在動脈的前面走行。要注意不要結(jié)扎下動脈的主干因?yàn)榧谞钆韵俚难﹣碓从谙聞用}，如果結(jié)扎主干，甲狀旁腺容易缺血，要緊貼甲狀腺結(jié)扎下動脈的三級分支，這樣就可以最大限度的保留甲狀旁腺的血供，此處容易損傷喉返神經(jīng)，要明確不是神經(jīng)時才可以結(jié)扎一切“線樣”結(jié)構(gòu)。此處找到喉返神經(jīng)后，沿氣管食管溝向上顯露喉返神經(jīng)到其入喉處(環(huán)甲肌下緣），使其全程顯露，以防損傷。</p><p class="ql-block">觀察旁腺血運(yùn)，如果腫脹發(fā)黑，給予穿刺，若顏色沒恢復(fù)，給予移植。</p> <p class="ql-block">3-喉返神經(jīng)</p><p class="ql-block">4-甲狀腺下動脈</p> <p class="ql-block">食道</p> <p class="ql-block">8、斷峽部</p> <p class="ql-block">9、留置引流</p> <p class="ql-block">●中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃</p><p class="ql-block">劉躍武，2014年。</p> <p class="ql-block">1、中央?yún)^(qū)范圍</p> <p class="ql-block">2、技巧</p> <p class="ql-block">顯露喉返神經(jīng)</p> <p class="ql-block">清除左側(cè)喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)、胸骨上窩上方、氣管前脂肪淋巴組織</p> <p class="ql-block">清除左側(cè)喉返神經(jīng)外側(cè)脂肪淋巴組織，游離下甲狀旁腺，注意保護(hù)其血運(yùn)。</p> <p class="ql-block">遷開下甲狀旁腺，清除其下方脂肪淋巴組織。</p> <p class="ql-block">左側(cè)上旁腺</p> <p class="ql-block">●頸淋巴結(jié)清掃術(shù)</p><p class="ql-block">1、相關(guān)解剖</p> <p class="ql-block">頸淋巴結(jié)分區(qū)</p> <p class="ql-block">頸外靜脈</p> <p class="ql-block">頸叢皮支</p> <p class="ql-block">面神經(jīng)下頜緣支</p> <p class="ql-block">肩胛舌骨肌</p> <p class="ql-block">頸橫動脈</p> <p class="ql-block">2、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)關(guān)鍵問題：</p><p class="ql-block">2.1 切口問題 切口的形式很多，但無論哪一個切口都必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：暴露要好；皮瓣血供要好；直切口應(yīng)盡量避免和頸總動脈在同一縱行線上，以防止切口感染愈合不良而使頸總動脈外露；手術(shù)后畸形少，功能好，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)照顧美觀。</p><p class="ql-block">2.2 游離皮瓣 逐層切開皮膚和頸闊肌，沿頸闊肌和頸深筋膜淺層之間游離皮瓣，上至二腹肌和下頜骨下緣，下至鎖骨水平，前至頸中線，后至斜方肌前緣。</p><p class="ql-block">頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是在頸深筋膜淺層深面的淋巴結(jié)，頸闊肌位于此筋膜的淺面，頸內(nèi)靜脈鏈淋巴結(jié)是常見的轉(zhuǎn)移部位，與頸闊肌之間還隔有胸鎖乳突肌，因此，在大多數(shù)情況下，保留頸闊肌不影響預(yù)后。頸后三角副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)和頸闊肌之間沒有其他組織，此區(qū)淋巴結(jié)外侵時容易侵犯到頸闊肌，并且此區(qū)淋巴結(jié)容易被發(fā)現(xiàn)而活檢，因此，淋巴結(jié)外侵或有手術(shù)瘢痕時，應(yīng)切除局部的頸闊肌。</p><p class="ql-block">頸闊肌在耳大神經(jīng)以上常缺如，所以，在游離頸闊肌皮瓣時，游離到上后半皮瓣時，要注意頸闊肌此解剖特點(diǎn)，沿胸鎖乳突肌表面分離，以免穿透皮瓣。</p><p class="ql-block">2.3 副神經(jīng)的取舍問題 副神經(jīng)是否保留主要取決于癌腫的分化程度和淋巴結(jié)的位置。一般的口腔癌、腮腺癌和頜下腺癌容易轉(zhuǎn)移到副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)或II區(qū)淋巴結(jié)，并且這種轉(zhuǎn)移常有外侵，一般不宜保留副神經(jīng)。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常無外侵，該神經(jīng)可以保留。</p><p class="ql-block">保留該神經(jīng)有兩種方法，一是從上到下，在二腹肌水平時，副神經(jīng)在頸內(nèi)靜脈的前外側(cè)；二是從下到上，在斜方肌前緣尋找到副神經(jīng)，然后沿著此神經(jīng)由下向上游離至二腹肌水平。此兩種方法都必須掌握。功能性頸淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)同時注意保護(hù)副神經(jīng)到胸鎖乳突肌的分支。</p> <p class="ql-block">2.4 頸內(nèi)靜脈問題 非甲狀腺癌來源的頭頸部惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常有外侵，頸內(nèi)靜脈容易受累。單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時，切除一側(cè)頸內(nèi)靜脈有利于手術(shù)的徹底性。一般分化型甲狀腺癌的淋巴結(jié)不穿破包膜，不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有多少，均有可能保留頸內(nèi)靜脈。但應(yīng)將動脈鞘連同腫瘤一起切除，才能達(dá)到清掃的目的。</p><p class="ql-block">如果腫瘤侵犯雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，需要同時行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前必須要有正確的判斷。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈同時結(jié)扎可引起術(shù)后腦水腫，?？芍旅?。預(yù)防的方法：首先，盡可能保留雙側(cè)頸外靜脈；其次盡可能保留轉(zhuǎn)移灶較輕一側(cè)的頸內(nèi)靜脈，這種處理原則對分化型甲狀腺癌的患者尤為重要。不要同時結(jié)扎雙側(cè)頸內(nèi)靜脈。如果雙側(cè)頸內(nèi)靜脈必須同時切除，可采用以下方法：將被切除的頸內(nèi)靜脈的遠(yuǎn)端與頸外靜脈行端側(cè)吻合；用大隱靜脈移植或人造血管替代被切除的頸內(nèi)靜脈；低溫麻醉～頭高位、脫水劑之應(yīng)用，術(shù)后給予大劑量抗炎類固醇，腦壓增高時要保留腰穿放腦脊液。</p> <p class="ql-block">2.5 胸導(dǎo)管的處理 胸導(dǎo)管頸段從第1胸椎水平循食管外側(cè)上升，行于食管頸段與鎖骨下動脈之間，再經(jīng)胸膜頂與迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸總動脈之間，行于頸內(nèi)靜脈后方，而后斜向上左至頸內(nèi)靜脈后方，再斜向上方至頸內(nèi)靜脈外側(cè)，形成弓形的胸導(dǎo)管弓，終止于頸內(nèi)靜脈外側(cè)角（在鎖骨上緣1-3cm，偶爾達(dá)5cm）。</p> <p class="ql-block">在清除頸內(nèi)靜脈外側(cè)角時，應(yīng)小心分離、輕柔結(jié)扎。游離頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣時，將頸內(nèi)靜脈拉開，然后沿著鎖骨的平面和椎前筋膜淺面，逐步分離結(jié)扎。在清除此處的脂肪及淋巴組織的同時結(jié)扎胸導(dǎo)管。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有乳糜漏，可用血管縫線連續(xù)縫合結(jié)扎胸導(dǎo)管。不要輕易行胸導(dǎo)管吻合術(shù)，因?yàn)榻Y(jié)扎胸導(dǎo)管無后遺癥，而吻合術(shù)失敗導(dǎo)致的并發(fā)癥則較麻煩。右側(cè)淋巴管的處理與胸導(dǎo)管相同。</p><p class="ql-block">術(shù)后充分引流（負(fù)壓吸引）</p> <p class="ql-block">2.6 迷走神經(jīng)的處理</p> <p class="ql-block">在結(jié)扎或切斷頸內(nèi)靜脈時，必須游離出迷走神經(jīng)。萬一誤切斷迷走神經(jīng)，可以考慮應(yīng)端端吻合，或許能減輕誤傷所引起的并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">如果迷走神經(jīng)被腫瘤侵犯，為了根治而將其切斷，此舉并無不妥。但是，切斷的平面不同引起的并發(fā)癥不完全一樣，斷面在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)平面以上，則同時切斷喉上神經(jīng)，患者除聲音嘶啞還有嗆咳、吞咽困難的表現(xiàn)；斷面在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)以下，則僅切斷喉返神經(jīng)，患者僅有聲音嘶啞，無吞咽困難，因此，在保證根治腫瘤的前提下盡可能低位切斷迷走神經(jīng)，減少并發(fā)癥。</p> <p class="ql-block">2.7 面神經(jīng)下頜緣支和頸支 分離上皮瓣時要時刻注意保留面神經(jīng)下頜緣支，在下頜骨下緣一橫指左右找到面動靜脈，并辨認(rèn)此神經(jīng)分支后結(jié)扎切斷血管。</p> <p class="ql-block">面神經(jīng)頸支支配與降口角肌混在一起的頸闊肌，此面神經(jīng)分支麻痹的話，靜態(tài)時下唇正常，但動態(tài)時下唇偏斜。</p> <p class="ql-block">2.8 舌神經(jīng)及舌下神經(jīng) 舌神經(jīng)在下頜舌骨肌的表面，做頜下三角清掃時不要將頜下腺過度向下牽拉。牽拉時要注意骨索支分出處，鉗夾骨索支附近血管及切斷骨索支時不要太貼近舌神經(jīng)，以免誤傷。有時舌神經(jīng)挫傷后引起的疼痛比切斷后引起的舌麻木橫劇烈。</p> <p class="ql-block">舌下神經(jīng)出顱后下行于頸內(nèi)動靜脈之間，行經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌后腹的深面進(jìn)入頜下三角。清掃頸動脈三角和頜下三角時注意對舌下神經(jīng)的保護(hù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，一般不易損傷該神經(jīng)，但是在手術(shù)時看見該神經(jīng)時要能認(rèn)識。</p> <p class="ql-block">2.9 膈神經(jīng) 膈神經(jīng)如未受腫瘤侵犯，不應(yīng)將其切斷。若切斷可影響腹式呼吸，老年人易導(dǎo)致肺炎。術(shù)中注意保護(hù)好椎前筋膜，在此筋膜及頸橫動脈淺面操作，就不會損傷此神經(jīng)。同時注意在切斷鎖骨上及頸4、5神經(jīng)根時，不要太接近頸神經(jīng)根亦可防止切斷此神經(jīng)。</p> <p class="ql-block">2.10 頸動脈 如果根治的需要可以結(jié)扎或切除頸外動脈，結(jié)扎頸內(nèi)動脈時要慎之又慎，因?yàn)榻Y(jié)扎后病死率高達(dá)30%以上，并發(fā)癥可高達(dá)50%以上。</p> <p class="ql-block">3、手術(shù)步驟和手術(shù)技巧（嵇慶海）</p><p class="ql-block">3.1 手術(shù)步驟</p><p class="ql-block">3.1.1 切口選擇 采用頸部橫弧形領(lǐng)式切口或傳統(tǒng)L形切口</p> <p class="ql-block">3.1.2 游離皮瓣 切開皮膚及頸闊肌，在頸闊肌深面、頸深筋膜淺面分離前皮片，前至中線，上至下頜骨緣，下至鎖骨上。保留耳大神經(jīng)和頸外靜脈。后面皮片不要分離，避免分離頸叢向后的分支。</p>