<p class="ql-block">唐老師：銅綠的支擴(kuò)，要么在肺野內(nèi)，肺門沒(méi)有；要么急性的肺門肺野均有</p> <p class="ql-block">轉(zhuǎn)發(fā)蔡老師總結(jié)：1.彌漫性/相對(duì)彌漫性支氣管擴(kuò)張，病原菌通常來(lái)講，4大類:</p><p class="ql-block">(1)銅綠假單胞菌</p><p class="ql-block">(2)TB/NTM</p><p class="ql-block">(3)奴卡菌</p><p class="ql-block">(4)曲霉菌</p><p class="ql-block">2.根據(jù)有無(wú)肉芽腫，又細(xì)分為兩大類:</p><p class="ql-block">(1)無(wú)肉芽腫～銅綠假單胞菌、曲霉菌</p><p class="ql-block">(2)有肉芽腫～TB/NTM、奴卡菌</p><p class="ql-block">3.我們仔細(xì)看這個(gè)病例，沒(méi)有肉芽腫，那么就是銅綠假單胞菌曲霉菌(IPA之間鑒別)</p><p class="ql-block">(1)銅綠假單胞菌</p><p class="ql-block">1)在結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上發(fā)生</p><p class="ql-block">b)各級(jí)支氣管粘液潴留，形成大、中、小樹(shù)芽征</p><p class="ql-block">c)支氣管內(nèi)外壁都濕</p><p class="ql-block">(2)IPA(氣道侵襲型肺曲霉菌病)，有個(gè)最基本的要素是支氣管壁必須增厚</p><p class="ql-block">4.我們看本病例彌漫性支氣管擴(kuò)張，壁都沒(méi)有/基本沒(méi)有增厚，于是IPA能夠輕易被排除掉，那么剩下來(lái)的就只有銅綠假單胞菌</p><p class="ql-block">5.我們來(lái)看一組圖片，這是6個(gè)IPA(氣道侵襲型肺曲霉菌病)病例圖片，我們看所有擴(kuò)張的支氣管壁都不同程度增厚，所以IPA(氣道侵襲型肺曲霉菌病)病例，必須有支氣管壁增厚。支氣管壁不增厚，一定不是IPA。</p><p class="ql-block">6.銅綠假單胞菌肺炎</p><p class="ql-block">痰一定是黃綠色的</p><p class="ql-block">銅綠假單胞菌肺炎，為何不發(fā)熱？</p><p class="ql-block">銅綠假單胞菌肺炎，為何無(wú)喘息？</p><p class="ql-block">(1)我們知道，銅綠假單胞菌肺炎PCT可以達(dá)到60以上，為何不發(fā)熱？</p><p class="ql-block">除了免疫力低下7大因素以外</p><p class="ql-block">，銅綠假單胞菌肺炎，除了從小腸粘膜通過(guò)血播菌群異位到肺部以外，絕大部分是在結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上發(fā)生的，銅綠假單胞菌在肺內(nèi)是定植菌。</p><p class="ql-block">結(jié)構(gòu)性肺病，通常包括:</p><p class="ql-block">a)肺囊性纖維化(CF)</p><p class="ql-block">b)各種原因?qū)е碌闹夤軘U(kuò)張</p><p class="ql-block">c)彌漫性泛支氣管炎(DPB)</p><p class="ql-block">銅綠假單胞菌導(dǎo)致支氣管纖毛清除黏液的能力降低/大大降低/甚至消失，久而久之，導(dǎo)致大量黏液積存在各級(jí)支氣管內(nèi)，形成黏液潴留。</p><p class="ql-block">銅綠假單胞菌被黏液包裹，造成產(chǎn)生毒力因子大大能力下降，甚至失去產(chǎn)生菌毛、鞭毛的能力。</p><p class="ql-block">所以結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上并發(fā)的銅綠假單胞菌肺炎，不發(fā)熱。</p><p class="ql-block">(2)我們看這個(gè)病例，沒(méi)有中、大型的樹(shù)芽征，說(shuō)明該患者支氣管纖毛的功能尚存，所以患者病史十年，咳大量黃痰(痰能夠咳出去)</p><p class="ql-block">患者無(wú)喘息，說(shuō)明銅綠假單胞菌，在大量黏液包裹下，沒(méi)有變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。</p><p class="ql-block">這一點(diǎn)，與肺曲霉菌病截然不同，也是二者臨床鑒別點(diǎn)。</p><p class="ql-block">(3)右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張的問(wèn)題。</p><p class="ql-block">本病例右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張的分布、形態(tài)，極其像NTM(SGM)的溫德?tīng)枊D人征/扇子征。這個(gè)表現(xiàn)形式，你過(guò)了不少人，估計(jì)診斷NTM的人，都被它迷惑了。</p><p class="ql-block">同樣我也在思考這個(gè)問(wèn)題，以至于有幾位老師考慮銅綠假單胞菌+NTM，這是跟有可能的。盡管沒(méi)有查到NTM，但是很可能是混合感染。</p><p class="ql-block">擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)寄生菌，絕不會(huì)是一種，而且隨著年齡的增加，免疫力強(qiáng)度的變化，在某個(gè)時(shí)段，在多重寄生菌中，占主導(dǎo)地位的菌種，會(huì)發(fā)生變化。</p><p class="ql-block">這一點(diǎn)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院熊桅先生，有所論述。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">最后再次強(qiáng)調(diào)一遍:</p><p class="ql-block">1.彌漫性/相對(duì)彌漫性支氣管擴(kuò)張，病原菌通常來(lái)講，4大類:</p><p class="ql-block">(1)銅綠假單胞菌</p><p class="ql-block">(2)TB/NTM</p><p class="ql-block">(3)奴卡菌</p><p class="ql-block">(4)曲霉菌</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.根據(jù)有無(wú)肉芽腫，又細(xì)分為兩大類:</p><p class="ql-block">(1)無(wú)肉芽腫～銅綠假單胞菌、曲霉菌</p><p class="ql-block">(2)有肉芽腫～TB/NTM、奴卡菌</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">拿到一個(gè)彌漫性/相對(duì)彌漫性支氣管擴(kuò)張的病例，第一步先確定，有無(wú)肉芽腫，這將關(guān)系到最終正確結(jié)論的得出，因此至關(guān)重要！</p> <p class="ql-block">以下均是IPA</p> <p class="ql-block">支擴(kuò)背景+痰栓，支氣管壁內(nèi)外都濕，銅綠一</p> <p class="ql-block">銅綠二</p> <p class="ql-block">患者70+女神，反復(fù)咳嗽咳痰，氣喘10年，加重1周（銅綠三）</p>