<p class="ql-block">軍團(tuán)菌首先被發(fā)現(xiàn)于1976年，美國費(fèi)城退伍軍人在年會(huì)期間爆發(fā)的不明原肺炎，在尸檢組織中分離的一屬細(xì)菌屬，并將其命名為軍團(tuán)菌（退伍軍人桿菌</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">目前發(fā)現(xiàn)50余種，人類致病的至少24種，其中以肺炎為主要表現(xiàn)的嗜肺軍團(tuán)菌最常見，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎可合并全身多器官受損，是社區(qū)獲得性非典型肺炎的主要致病之一，常發(fā)展重癥肺炎。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">軍團(tuán)菌是一種兼性胞內(nèi)寄生菌，需氧革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于溫暖潮濕的環(huán)境，在天然水源、人工冷水、熱水系統(tǒng)以及濕潤的土壤中均可生長(zhǎng)繁殖，空調(diào)、熱水器、淋浴器、加濕器、溫泉等都是它生長(zhǎng)繁殖的溫床。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">通過吸入被污染的氣溶膠而被感染</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">社區(qū)感染可能與濕化系統(tǒng)（如空調(diào)、冷卻系統(tǒng)或淋浴頭等）、提供飲用水的設(shè)備有關(guān)，院內(nèi)感染可能與熱供水系統(tǒng)、呼吸器的濕化系統(tǒng)等關(guān)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">軍團(tuán)菌在25℃～43℃繁殖，最適宜生長(zhǎng)溫度是35℃，流行于夏秋季節(jié)，每年7、8、9月軍團(tuán)菌肺炎較高發(fā),亦可常年發(fā)病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">易感人群有糖尿病、吸煙者、酗酒者、免疫抑制人群，免疫正常也可發(fā)病。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問：請(qǐng)問軍團(tuán)菌肺炎有哪些臨床表現(xiàn)？</p><p class="ql-block">軍團(tuán)菌肺炎臨床表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">1.發(fā)熱：大多數(shù)大于38.8度，部分超過40度，寒戰(zhàn)</p><p class="ql-block">2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、呼吸困難、胸痛</p><p class="ql-block">3.神經(jīng)系統(tǒng)異常：頭痛、意識(shí)模糊</p><p class="ql-block">4.消化系統(tǒng)：腹瀉、惡性嘔吐</p><p class="ql-block">5.肌肉痛和關(guān)節(jié)痛</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.病史：有旅行史、泡溫泉、新近使用空調(diào)、春季使用堆肥、花匠或者盆栽工人</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.臨床癥狀：高熱、化驗(yàn)提示低鈉低磷血癥、血小板偏低、心肌酶升高、鐵蛋白升高</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">軍團(tuán)菌肺炎的WUH臨床評(píng)分，如果以上人群出現(xiàn)：</p><p class="ql-block">（1）體溫＞38.9℃（伴有相對(duì)緩脈）；</p><p class="ql-block">（2）血沉＞90 mm/h或C-反應(yīng)蛋白＞180 mg/L；</p><p class="ql-block">（3）鐵蛋白高于正常2倍；</p><p class="ql-block">（4）低磷血癥；</p><p class="ql-block">（5）磷酸激酶升高＞2倍；</p><p class="ql-block">（6）入院時(shí)鏡下血尿。</p><p class="ql-block">如有大于其中3項(xiàng)，則高度懷疑軍團(tuán)菌肺炎。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">腎臟受累是軍團(tuán)病(LD)最常見的合并癥之一,其中半數(shù)病例可出現(xiàn)蛋白尿,鏡下血尿約占1/4,嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭(急性腎衰)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">吸入軍團(tuán)菌氣溶膠而發(fā)病，軍團(tuán)菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬后，抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合，在吞噬體內(nèi)大量繁殖，隨后破出巨噬細(xì)胞外，繼續(xù)被吞噬細(xì)胞吞噬，不斷釋放炎癥因子，病灶被不斷放大，引起肺炎，胸膜下向肺門發(fā)展。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">軍團(tuán)菌肺炎是具有肺泡性炎癥和間質(zhì)性炎癥的胞內(nèi)菌感染，是化膿性感染。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">群友：蔡老師，鏈球菌感染也有大量中性粒細(xì)胞參與，為什么膿腫形成少呢？</p><p class="ql-block">田園晚風(fēng)：鏈球菌是纖維素性炎，基本不破壞肺泡結(jié)構(gòu)，而且分泌漿液，容易通過肺泡孔擴(kuò)散。</p><p class="ql-block">蔡笑燕老師：我記得有這鏈球菌可以化膿吧。肺鏈的密度比較均勻，不容易壞死。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">那我們接下來看一下軍團(tuán)具有肺泡性炎癥的特征（非特異性）：</p><p class="ql-block">1.腺泡結(jié)節(jié)（聚集）、肺小葉細(xì)網(wǎng)格影（巨噬細(xì)胞進(jìn)入肺泡間隔）</p> <p class="ql-block">黃色箭頭--肺小葉細(xì)網(wǎng)格影 紅色箭頭--腺泡結(jié)節(jié)（聚集）</p> <p class="ql-block">下圖為肺鏈，也有細(xì)網(wǎng)格。</p><p class="ql-block">唐媛媛：肺鏈早期也有網(wǎng)格影，充血水腫期。</p><p class="ql-block">蔡笑燕：血播肺鏈也會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)改變。</p><p class="ql-block">馮連彩：肺鏈也有細(xì)網(wǎng)格影，比較少見。</p> <p class="ql-block">還有軍團(tuán)病灶的肺泡炎癥表現(xiàn)：病灶位于胸膜下</p> <p class="ql-block">一、具有肺泡性炎癥的特征（非特異性）：</p><p class="ql-block">1.腺泡結(jié)節(jié)（聚集）、肺小葉細(xì)網(wǎng)格影（巨噬細(xì)胞進(jìn)入肺泡間隔）2.病灶位于胸膜下3.支氣管通氣征4.胸膜下小葉級(jí)別閑置</p> <p class="ql-block">軍團(tuán)菌具有間質(zhì)性炎癥的特征，主要就是單核-巨噬細(xì)胞的功能與軍團(tuán)菌的相互作用：</p><p class="ql-block">1.抗原遞呈作用：作為胞內(nèi)菌肺炎的軍團(tuán)菌肺炎，有肺泡間隔增厚、小葉間隔增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">抗原呈遞(Antigen presentation)是免疫反應(yīng)中占據(jù)中心地位的生物過程,是非特異和特異免疫之間的紐帶,是激活特異免疫系統(tǒng)的唯一機(jī)制。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病例：男，55歲，發(fā)熱、寒戰(zhàn)6天，伴頭痛、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無咳嗽，WBC：17.81,中性粒：15.81，淋巴：0.81，單核：1.09，血小板：184，LDH：1813，CK：207，CRP：90， PCT：0.05，Na：138</p><p class="ql-block">大家看一下這里的小葉間隔增厚和肺泡間隔增厚</p> <p class="ql-block">接下來我們講一下唐老師發(fā)現(xiàn)的軍團(tuán)肺炎具有特征性表現(xiàn)：均勻纖維化</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">致纖維化作用：巨噬細(xì)胞的分泌物質(zhì)有多方面促纖維化作用，影像上表現(xiàn)均勻纖維化（特征性表現(xiàn)），從細(xì)網(wǎng)格影致實(shí)變影一直均勻在病灶內(nèi)存在，且隨病情發(fā)展逐漸加重（主要表現(xiàn)在病灶的收縮及支氣管的彎曲）</p><p class="ql-block">這個(gè)纖維化和結(jié)核、NTM纖維化不一樣，這個(gè)纖維收縮力不那么強(qiáng)，比較均勻。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個(gè)是軍團(tuán)菌肺炎支氣管充氣征，部分支氣管層面彎曲</p> <p class="ql-block">病灶整體呈收縮狀態(tài)（早期就要均勻纖維化）</p> <p class="ql-block">病例：女性，29歲，咳嗽10天，很少痰</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這個(gè)也是軍團(tuán)，病灶位于胸膜下，支氣管充氣征，病變整體收縮，均勻纖維化</p> <p class="ql-block">還有這個(gè)病例的收縮，紅色箭頭葉裂移位，雙肺下葉對(duì)稱收縮（均勻纖維化）</p> <p class="ql-block">接下來我們講它的另一個(gè)間質(zhì)性肺炎的征象，3.繼發(fā)性機(jī)化性肺炎---反暈征</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">反暈征具有特異的征象--弓背朝向肺門（壁厚）</p><p class="ql-block">還有靠近胸膜下反暈征，壁里面有細(xì)支氣管，不管原發(fā)還是繼發(fā)，里面都有細(xì)支氣管征，如果是肉芽腫血管炎反暈征壁里面是沒有細(xì)支氣管</p> <p class="ql-block">鸚鵡熱反暈征壁大多數(shù)薄、細(xì)，弓背朝向胸壁</p> <p class="ql-block">最后我們軍團(tuán)菌免疫力明顯下降的表現(xiàn)：-沿支氣管滲出：僅僅是沿支氣管滲出，無樹芽征，無支氣管擴(kuò)張，有時(shí)還可見腺泡結(jié)節(jié)</p>