<p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">一、桂枝加大黃湯【條文】</b></p><p class="ql-block">[279] 本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">二、桂枝加大黃湯方</b></p><p class="ql-block">桂枝三兩（去皮）大黃二兩 芍藥六兩 生姜三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）</p><p class="ql-block">上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。</p><p class="ql-block">【現(xiàn)代參考用量】 桂枝9g 大黃6g 芍藥18g 生姜9g 炙甘草6g 大棗7枚</p><p class="ql-block">上6味，以水1400mL，煮取600mL，去滓，溫服200mL，日3次。</p><p class="ql-block">【方論】本方為太陽誤下，邪陷太陰而致營衛(wèi)不和，脾胃失調(diào)之證。</p><p class="ql-block">太陽病未從表解，表邪證未罷，故見發(fā)熱，惡寒，汗出；誤下傷陰，陽大于陰，故陽明化熱，胃腸津液虧損，則大便干結(jié)，糟粕停聚，氣血不通，腹痛板實且拒按；苔黃，脈弦數(shù)亦屬陽明化熱之象。</p><p class="ql-block">方中桂枝湯解表祛邪，倍加芍藥以和脾調(diào)中，緩急止痛，更加大黃之走而不守，以下里而通陽明之腑。諸味相協(xié)，以解表通腸道之實積，使之陰陽調(diào)和。</p><p class="ql-block">《傷寒貫珠集》曰：腹?jié)M而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥和而解之。若大實大痛者，邪氣成聚，必以桂枝加大黃越陷邪而去實滯也。夫太陰脾臟也，何以能實而可下。陽明者，太陰之表，以膜相連，臟受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也。大黃所以下胃，豈以下脾哉。[尤在涇]</p><p class="ql-block">《傷寒來蘇集》曰：若表未解，而陽邪陷入于陽明，則加大黃以潤胃燥，而除其大實痛，此雙解表里法也?！使鹬由炙帲≡嚱ㄖ兄畡?，桂枝加大黃，微示調(diào)胃之方。[柯韻伯]</p><p class="ql-block">《絳雪園古方選注》曰：大黃入于桂枝湯中，欲其破脾實而不傷陰也。大黃非治太陰之藥，脾實腹痛，是腸中燥屎不去，顯然太陰轉(zhuǎn)屬陽明而陽道實。故以姜、桂入太陽，升陽分，殺太陰結(jié)滯，則大黃入脾，反有理陰之功，即調(diào)胃承氣之義。燥屎去而陽明之內(nèi)道通，則太陰之經(jīng)氣出注運(yùn)行而腹痛減，是雙解法也。[王晉三]</p><p class="ql-block">總之，本方為表里雙解，用桂枝湯以導(dǎo)陷入之陽邪，加大黃導(dǎo)其滯，以治實痛，使表里之邪，各有出路，為治太陽陽明并病之要方也。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">三、桂枝加大黃湯功效主治</b></p><p class="ql-block">【功效】解肌祛邪，瀉實通里，表里雙解?！局髦巍?lt;/p><p class="ql-block">主癥：發(fā)熱，惡寒，自汗出，腹?jié)M實痛，拒按，大便秘結(jié)。</p><p class="ql-block">副癥：舌苔白厚或黃厚，脈浮大而弦數(shù)或沉弦有力。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">桂枝加大黃湯歌訣</b></p><p class="ql-block">桂枝大黃治腹痛，太陰陽明表里病。</p><p class="ql-block">調(diào)和氣血瀉結(jié)滯，胃弱之人宜慎用。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">四、桂枝加大黃湯腹證：</b></p><p class="ql-block">腹肌緊張，或攣急，或腹?jié)M實痛拒按。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">五、類方鑒別</b></p><p class="ql-block">桂枝加大黃湯與桂枝加芍藥湯、小建中湯等之鑒別：</p><p class="ql-block">桂枝加大黃湯是太陽病誤下，邪陷太陰，表證未罷。但它是陽明燥結(jié)，里有實邪。癥見大實痛，拒按便秘。治要表里雙解，導(dǎo)滯通實結(jié)。</p><p class="ql-block">桂枝加芍藥湯也是太陽病誤下，邪陷太陰，表證未罷。誤下傷脾，氣滯不運(yùn)。癥見腹?jié)M時痛，表證未罷。治則用陰和陽，理脾止痛（重用芍藥）。</p><p class="ql-block">小建中湯病因陰陽兩虛，導(dǎo)致中氣虛寒。癥見脘腹攣痛，喜得溫按，心中悸而煩，虛勞里急。治則溫中補(bǔ)虛，緩急止痛（重用芍藥并加飴糖）。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">六、應(yīng)用范圍</b></p><p class="ql-block">1.治桂枝加芍藥湯證而有停滯者。[方極]</p><p class="ql-block">2.寒下已止，而大實痛者，桂枝加芍藥大黃湯主之。[方機(jī)]</p><p class="ql-block">3.治腹中寒熱不調(diào)而大痛者。[濟(jì)陰綱目]</p><p class="ql-block">4.治痢疾發(fā)熱惡寒，腹痛里急后重者。[類聚方廣義]</p><p class="ql-block">5、用于痢疾初起有表證，腹痛而里急后重不甚者。此表證比葛根湯證為輕，又痢疾初起，用桂枝湯而腹痛稍劇者，宜此方，又用于痢中之調(diào)理，其痛劇時，先用以和痛也。[方輿輗]</p><p class="ql-block">現(xiàn)代臨證，本方常用于痢疾，腸炎伴有里急后重，或因服桂枝加芍藥湯后大便秘結(jié)，以及腸痙攣或腸麻痹性便秘等；亦可用于麻疹、蕁麻疹等病癥而見本方證者。</p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">七、古今衍方</b></p><p class="ql-block">桂枝加芍藥附子大黃湯：本方加附子。治疝家發(fā)熱惡寒，腹中拘攣，痛引腰腳，或陰卵焮（xìn，腫脹）腫，二便不利者；又治干腳氣，筋攣骨痛，或十指冷痹，大便難者。[類聚方廣義]</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">八、臨床報道</b></p><p class="ql-block">1.桂枝加大黃湯與“脾家實”：關(guān)于“太陰大實痛”一證，歷代不少諸家都認(rèn)為是“陽邪初陷太陰”，胃腸中有宿食、糞便所致。因此，也就把該方看成了表里兩解的方劑。近閱李克紹編著的《傷寒解惑論》一書，其中對此問題提出了不同的看法。根據(jù)原文和該方的證治，分析了“脾家實”；同時，又從桂枝湯的功能和加倍芍藥、加大黃的目的諸方面，反復(fù)論證本證并不是“表里同病”，而該方也不是“表里兩解”之劑。對于這種解釋，本人認(rèn)為觀點(diǎn)明確，說理透徹，就所知的文獻(xiàn)范圍內(nèi)，此論確有獨(dú)到之處。[山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1981，（4)：53]</p><p class="ql-block">注：此論確與古今諸家對本方證論述觀點(diǎn)相異，有益于臨證參考。</p><p class="ql-block">2.桂枝加大黃湯證即太陰脾實證：從原文看，脈證與藥相合，均屬太陰；以方藥測之，亦屬太陰；由臨床驗證，亦相合。三方面論述，認(rèn)為桂枝大黃湯證非太陽兼陽明，或太陽初陷太陰，或太陰轉(zhuǎn)屬陽明，而應(yīng)視為太陰脾實證。[陜西中醫(yī)，1987，（4)：169]</p><p class="ql-block">3.淺析《傷寒論》279條之實質(zhì)意義及歸屬：《傷寒論》279條言“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。歷來對本條爭議頗多，莫衷一是。主要有三個方面，一是兼表與無表之爭，有的認(rèn)為桂枝加芍藥湯與桂枝加大黃湯均為兩解表里之劑，有認(rèn)為兩方都是治里之劑；二是證候虛實之爭，有認(rèn)為屬虛證，有認(rèn)為屬實證；三是桂枝加大黃湯證的陽實與陰實之爭，有認(rèn)為屬于陽明實證，有認(rèn)為屬于太陰實證。李培生先生主編的高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》酌古參今，細(xì)繹經(jīng)文，認(rèn)為本條是太陽病誤下傷脾，邪陷太陰，脾傷氣滯絡(luò)瘀之里證、實證，深得經(jīng)旨，足以破疑解惑，惜乎教材將本條列人太陰病兼變證，認(rèn)為是太陰病之變證，可謂美中不足，未免自相矛盾，而又使讀者陷入撲朔迷離之中。</p><p class="ql-block">眾所周知，所謂變證，即壞病。清·柯琴《傷寒論注·桂枝湯證下》言：“壞病者，即變證也。”是指某一經(jīng)之病因誤治而致病證發(fā)生變化，以病情惡化而得名。變證的最主要特點(diǎn)，是由某一經(jīng)之病變化而來，但已不屬于某一經(jīng)之病，而且也難以明確歸入六經(jīng)病本證，而279條之桂枝加芍藥湯證和桂枝加大黃湯證，都屬于足太陰脾傷氣滯絡(luò)瘀所致，病邪并未離開太陰經(jīng)，何況仲景明言“屬太陰也”，豈能列為太陰病變證。</p><p class="ql-block">教材之所以將上述兩證列為太陰病之變證仍是未能完全擺脫“實則陽明，虛則太陰”之傳統(tǒng)識見，把陽明病與里熱實證、太陰病與里虛寒證完全等同起來，實質(zhì)上是不符合陽陰與太陰生理、病理的。事實上，“實則陽明，虛則太陰”，是說明太陰、陽明同屬土而居中焦，二者互為表里，可以相互轉(zhuǎn)化的密切關(guān)系，決不是機(jī)械地等同于虛證、實證。教材在具體分析論述279條之證時，承認(rèn)了太陰病也有實證，但在分屬歸類時又列入太陰病變證，未列人太陰病本證，未免互相抵悟，前后矛盾。</p><p class="ql-block">實際上，無論從《傷寒論》原文來看，還是從臨床實踐觀察，陽明病雖以里熱實證為主，也有虛寒證，太陰病以里虛寒證為主，亦有里實證。如191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”。194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。”195條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也?！?43條“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之”。以上條文皆詳細(xì)地論述了陽明虛寒證的癥狀、治法和主方。而279條正是論述了太陰里實證的主證主方，乃是緣于太陽病誤下，邪陷太陰，脾傷氣滯絡(luò)瘀，而致腹?jié)M時痛，治用桂枝加芍藥湯通陽益脾，活血和絡(luò)。若腐穢壅滯較甚而致大實痛，則加少量大黃以泄其壅滯。大多注家一方面抱定太陰為里虛寒證之偏見，另一方面也拘于芍藥酸斂之義，認(rèn)為“腹?jié)M時痛”乃虛邪也，用芍藥能益脾安中止虛痛，大實痛為熱，加大黃是瀉陽明之實。這都是只著眼個別現(xiàn)象，不符合經(jīng)旨和實際的。事實上，芍藥早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即言“治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！鼻濉ぶ軒r《本草思辨錄》更分析入微，認(rèn)識深刻，認(rèn)為芍藥具有斂與破雙重作用，“既能入脾破血中之氣結(jié)，又能斂外散之表氣以返于里。凡仲圣方用芍藥，不越此二義”，“桂枝湯因衛(wèi)氣外泄不與營合，故于桂甘溫經(jīng)驅(qū)風(fēng)之中，用芍藥攝衛(wèi)氣就營氣，營氣本未嘗結(jié)，何待于破，此斂之義也。當(dāng)歸芍藥散治腹中療痛，此破之義也。桂枝加芍藥湯治腹?jié)M時痛，此斂與破兼者也（滿須斂，痛須破）”，“腹痛為太陰血中之氣結(jié)，芍藥以木疏土破結(jié)，故為腹痛專藥”。至于桂枝加大黃湯，清·秦之楨《傷寒大白》曰“承氣湯，下陽明腹痛者；桂枝加大黃湯，治太陰腹痛也。大腸熱結(jié)，不用桂枝、大黃；脾家穢腐，不用承氣湯。”秦氏將太陰腹痛與陽明腹痛相比較，明確指出太陰腹痛乃腐穢不去所致，它與腸中燥屎阻結(jié)的陽明腹痛完全不同，此說頗為中肯，極有實踐意義。</p><p class="ql-block">誠然，太陰為三陰之始，陽氣已衰，以虛寒病變?yōu)橹?，即使表現(xiàn)為實證，亦當(dāng)知其脾氣已虛，故仲景于280條諄諄告誡“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之。”示人應(yīng)注意“胃氣弱易動”，要控制芍藥、大黃用量，以防過劑傷正。嚴(yán)格地說，279條所述之證為虛實夾雜之證，以實邪為主。</p><p class="ql-block">著名傷寒學(xué)家李克紹先生在其《傷寒論語釋》中，將太陰里證分為太陰里寒和太陰里實兩類證治，可謂卓有見地。他認(rèn)為“太陰里證，以腹?jié)M時痛為主證，有虛有實。屬于脾臟虛寒的，食不下，吐利，宜四逆輩溫之。屬實的，是由于誤下表邪內(nèi)陷，脾絡(luò)不通所，宜桂枝加芍藥湯，破陰結(jié)，通脾絡(luò)；大實痛者再加大黃?！贝苏f對于理解和掌握279條之精神實質(zhì)，頗有啟迪，值得細(xì)研。</p><p class="ql-block">總之，279條之證亦為太陰病之本證，只不過較之虛寒證少見，絕不能列為太陰病之變證。誠如冉雪峰先生在《冉注傷寒論》中所言“桂枝四逆，是太陰正面，太陰常法……桂枝加芍藥、桂枝加大黃，是太陰反面，太陰變法?？傊浑x太陰為近是。各家見有桂枝，即扯向太陽，見有大黃，即扯向陽明，經(jīng)論旨意毫未領(lǐng)略?！盵浙江中醫(yī)雜志，1996，(6):266-267]</p>