內(nèi)鏡下治療—EMRTT <p class="ql-block ql-indent-1">內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是指內(nèi)鏡下將病變黏膜完整切除的手術(shù)，是一種結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下注射術(shù)發(fā)展而來的治療方法，屬于擇期診斷性或根治性手術(shù)。手術(shù)旨在通過大塊切除部分黏膜（深度可達(dá)黏膜下組織）診治黏膜病變。</p> <p class="ql-block">【適應(yīng)癥】</p><p class="ql-block">1.消化道的黏膜病變常規(guī)活檢后未確診者。</p><p class="ql-block">2.消化道扁平息肉、癌前病變、早期癌及部分源于黏膜下層和黏膜肌層的腫瘤。</p> <p class="ql-block">【禁忌癥】</p><p class="ql-block">1.嚴(yán)重心肺疾病、休克、昏迷、上消化道急性穿孔、神志不清、嚴(yán)重或急性咽喉疾病、食管及胃的重度急性炎癥、主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重頸、胸椎畸形者。</p><p class="ql-block">2.內(nèi)鏡下病變有明確黏膜下浸潤(rùn)征象者。</p><p class="ql-block">3.病變范圍過大者。</p><p class="ql-block">4.凝血功能障礙、血液病、口服抗凝或抗血小板藥物者。</p> <p class="ql-block">【術(shù)前】</p><p class="ql-block">1.一般準(zhǔn)備</p><p class="ql-block">（1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：術(shù)前應(yīng)戒煙至少2周，咳痰患者可應(yīng)用藥物稀釋痰液，可做深呼吸鍛煉。</p><p class="ql-block">（2）預(yù)防感染：避免交叉感染，必要時(shí)可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。</p><p class="ql-block">（3）胃腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1～2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，麻醉前禁食6小時(shí)、禁水2小時(shí)，結(jié)直腸手術(shù)可服用導(dǎo)瀉劑或灌腸等清潔腸道。</p><p class="ql-block">（4）術(shù)前檢查：完善血常規(guī)、血生化、免疫、凝血功能及心電圖、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查。</p><p class="ql-block">（5）停用藥物：停止影響凝血的藥物（阿司匹林停藥7天、低分子肝素停3天、肝素停6～12小時(shí)、華法林停7天）。</p><p class="ql-block">（6）避開女性生理期。</p><p class="ql-block">2.特殊患者的準(zhǔn)備</p><p class="ql-block">（1）營(yíng)養(yǎng)不良、身體狀況欠佳者：可適量補(bǔ)充人體清蛋白制劑。</p><p class="ql-block">（2）老年或糖尿病患者：要著重關(guān)注是否存在腦血管的疾病，若是有腦卒中病史者，擇期手術(shù)要推遲到腦卒中病史后3個(gè)月。</p><p class="ql-block">（3）高血壓患者：收縮壓要控制到160mmHg以下，術(shù)前應(yīng)該規(guī)律口服抗高血壓藥直至手術(shù)當(dāng)日早晨，切勿當(dāng)日加量口服。</p><p class="ql-block">（4）腎功能障礙患者：達(dá)到透析的指征時(shí)應(yīng)該先行透析后再進(jìn)行手術(shù)。</p><p class="ql-block">（5）長(zhǎng)期臥床患者：要及時(shí)做雙下肢深靜脈超聲檢查，排除深靜脈血栓的形成。</p><p class="ql-block">（6）呼吸功能不全患者：完善呼吸系統(tǒng)的檢查（肺部CT、動(dòng)脈血?dú)?、必要時(shí)可行肺功能檢查），評(píng)估患者的肺部狀態(tài)，是否能夠耐受手術(shù)以及麻醉。</p> <p class="ql-block">【術(shù)中】</p><p class="ql-block">1. 麻醉方式及注意事項(xiàng)</p><p class="ql-block">吞服祛泡劑，用4%利多卡因進(jìn)行咽部表面麻醉，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧1～2L/min，然后進(jìn)行靜脈麻醉，腸蠕動(dòng)活躍者可用解痙劑。</p><p class="ql-block">2.手術(shù)過程</p><p class="ql-block">手術(shù)采取側(cè)臥位，手術(shù)時(shí)常規(guī)使用盧戈液或靛胭脂溶液染色確定病變范圍，進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查確定病變深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要有以下幾種手術(shù)方法。</p><p class="ql-block">（1）黏膜下注射切除法：用內(nèi)鏡注射針在病灶基部邊緣黏膜下分點(diǎn)注射高滲生理鹽水或腎上腺素鹽水（1:10000），使之與黏膜下層分離并充分隆起，應(yīng)用高頻圈套器切除病變黏膜，網(wǎng)籃回收標(biāo)本送病理檢查。</p><p class="ql-block">（2）透明帽法：內(nèi)鏡頭端安裝與之匹配的透明塑料帽，圈套器置于透明帽前端凹槽內(nèi)，透明帽對(duì)準(zhǔn)所切除病變，將其吸引至透明帽內(nèi)，收緊圈套器電切病變黏膜，然后將病變黏膜送病理檢查。</p><p class="ql-block">（3）套扎器法：內(nèi)鏡頭端安裝的套扎器對(duì)準(zhǔn)所切除病變，用橡皮圈套扎病變呈亞蒂樣息肉，切除包括橡皮圈在內(nèi)的病變黏膜，將其送病理檢查。也可用尼龍繩代替套扎。</p><p class="ql-block">（4）分片切除法：適用于病灶較大不能一次圈套切除或凹陷性病變注射后隆起不明顯者?？上惹谐饕≡睿笄谐車〔≡?。</p><p class="ql-block">3.一般手術(shù)時(shí)間</p><p class="ql-block">一般約30分鐘，病變復(fù)雜的情況下手術(shù)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。</p> <p class="ql-block">【術(shù)后】</p><p class="ql-block">1、應(yīng)安靜休息，避免用力活動(dòng)，必要時(shí)可肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥如哌替啶或嗎啡，以減輕疼痛。</p><p class="ql-block">2、發(fā)熱，術(shù)后有輕度發(fā)熱，不思飲食，體溫一般在38℃以下，3～5日可恢復(fù)正常。若發(fā)熱持續(xù)1周以上或體溫不斷升高，應(yīng)考慮并發(fā)感染。</p><p class="ql-block">3、惡心、嘔吐，一般是麻醉反應(yīng)，待麻醉藥物作用消失后可緩解，但要防止誤吸。有嚴(yán)重腹脹者，可應(yīng)用持續(xù)性胃腸減壓。</p><p class="ql-block">4、可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起，可采用壓迫眶上神經(jīng)、短時(shí)間吸入二氧化碳、胃腸減壓、給予鎮(zhèn)靜藥物或針刺等。</p><p class="ql-block">5、手術(shù)后需禁食24-72小時(shí)后給予少量流質(zhì)，待胃腸道功能恢復(fù)后，可逐漸恢復(fù)少量流食，6～8日后恢復(fù)普通飲食。禁食與少量飲食期間，保證患者出入量平衡，避免水電解質(zhì)紊亂。</p><p class="ql-block">6、床邊備心電監(jiān)護(hù)，吸氧裝置及吸引裝置（根據(jù)病情需要）</p><p class="ql-block">7、觀察神志、生命體征的變化及是否有出血傾向，觀察腹部體征，如有無腹痛、腸鳴音是否活躍</p><p class="ql-block">8、觀察大便顏色、形狀、量及次數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，若有出血征象采取積極有效搶救措施。如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、心率增快、血壓下降，大便次數(shù)增多并呈紅色，提示并發(fā)腸穿孔或出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。</p> <p class="ql-block">【常見并發(fā)癥】</p><p class="ql-block">1、出血：明確出血點(diǎn)可用氬氣刀、止血鉗、注射硬化劑或金屬止血夾止血。</p><p class="ql-block">2、穿孔：一般較小，并發(fā)腹膜炎癥狀較輕，術(shù)后禁食、半臥位、抗感染，多數(shù)可通過金屬止血夾夾閉裂口修補(bǔ)。若上述治療無效或發(fā)生遲發(fā)性穿孔，則需盡快手術(shù)。</p> <p class="ql-block">【健康知識(shí)】</p><p class="ql-block">1、生活規(guī)律，保證充足的睡眠，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔、皮膚黏膜的護(hù)理，防止繼發(fā)性感染。保持樂觀態(tài)度和良好的心理狀態(tài)，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。</p><p class="ql-block">【出院指導(dǎo)】</p><p class="ql-block">1、合理使用止痛藥，并應(yīng)發(fā)揮自身積極的應(yīng)對(duì)能力，以提高控制疼痛的效果。</p><p class="ql-block">2、病人定期復(fù)診，以監(jiān)測(cè)病情變化和及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪時(shí)間為術(shù)后1、6、12個(gè)月，以后每年復(fù)查1次，2年內(nèi)未見局部復(fù)發(fā)者可認(rèn)為治愈。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">平煤總醫(yī)院消化科全體醫(yī)護(hù)人員祝大家早日康復(fù)！</p>