臨床疑難病例答疑之一

王鵬

心理科、精神科難治性病例答疑： 最近一段時(shí)間，連續(xù)收治多例轉(zhuǎn)診病人，皆為輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，治療效果不佳，經(jīng)介紹或慕名而來。接診中也有向我咨詢相關(guān)問題，我科病人因缺乏賴以確診的理化指標(biāo)，加之與社會(huì)、家庭、個(gè)性、環(huán)境等存在千絲萬縷的聯(lián)系，早期往往判斷不清；有些病例亦非人力可以改變，而家人和社會(huì)又存在諸多偏見，急于求成、多處追尋、淺嘗輒止、期望一勞永逸等等皆為認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 下面分享以前診治的幾個(gè)案例，有些是寫就于幾年前的短文，分別從不同層面強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生、病人（在精神科實(shí)為家屬）、藥物在治療中的作用，以為患者及家屬答疑。案例一：——持之以恒，柳暗花明－－一例精神科難治病例的診療經(jīng)驗(yàn)分享。 莫女，41歲，大專文化，未婚。（因涉及隱私，資料已作虛擬處理，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座）患者系獨(dú)生女，自幼乖巧，生長(zhǎng)發(fā)育好，個(gè)性溫和，適齡上學(xué)，成績(jī)好，核心型家庭，無陽性家族史。1999年（17歲）讀高中時(shí)因?qū)W習(xí)壓力較大，漸出現(xiàn)失眠，記憶力差，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，焦慮不安。曾至合肥某院心理門診就診，診斷不詳，服“黛力新”治療，不規(guī)則服藥，病情時(shí)有波動(dòng)，情緒不穩(wěn)定，易發(fā)火，總訴“煩死了”，難與家人相處，無端指責(zé)家人，常為小事哭鬧不休。于2000年3月首診蕪湖四院，門診診斷為“神經(jīng)癥”，先后投帕羅西汀、阿米替林、艾司唑侖等治療，病情無明顯改善。出現(xiàn)打砸物品，揮刀亂舞，莫名哭鬧，于2000年6月第一次住院，診斷“癔癥”，予泰爾登150mg/d、舒樂安定2mg/d，配合心理疏導(dǎo)治療一個(gè)月“好轉(zhuǎn)”出院。出院后服藥不規(guī)則，病情時(shí)好時(shí)壞，波動(dòng)遷延。2001年7月第二次住院期間，應(yīng)家長(zhǎng)要求請(qǐng)省外二位全國知名專家來院會(huì)診，會(huì)診意見稱診斷難明確，認(rèn)為“系家庭親子暴力”，或?yàn)椤胺堑湫头至寻Y”，建議觀察。出院后因吵鬧較著，我（當(dāng)時(shí)任四院精神科主任、主任醫(yī)師）試以維思通、左洛復(fù)治療，患者不規(guī)則服藥二年后（2003年）自行停藥，此時(shí)情緒尚穩(wěn)定，通過自學(xué)考取大專，畢業(yè)后找了一份工作，獨(dú)自一人在外地生活，除與家人交流較少，家人不太了解其生活工作狀態(tài)外，總體情況尚無明顯異常。此種狀態(tài)持續(xù)約7年至2010年，患者自行回家與父母共同生活，家人漸感到患者生活不規(guī)則，上午睡至12點(diǎn)，下午看電視至深夜，生活被動(dòng)，個(gè)人衛(wèi)生差，常常數(shù)日不洗漱，不與家人溝通，斷絕與外面的所有聯(lián)系，拒接電話，即使大學(xué)室友找她的電話也不接；常發(fā)呆，表現(xiàn)有時(shí)手里拿著東西發(fā)愣；常抱怨家人當(dāng)初不該帶其看病，為此經(jīng)常找父親尋釁滋事，并對(duì)第一次給其看病的醫(yī)生抱仇恨和敵視態(tài)度，家人不能提及該醫(yī)生的姓名，甚至其姓氏都不能提。漸漸發(fā)展至無端找家人的麻煩，認(rèn)為父母不把她當(dāng)人，為此不與家人見面，與家人分開時(shí)段進(jìn)食，自己的房間別人不能進(jìn)去。因在家明顯難以相處，于2012年7月第三次送蕪湖四院住院。入院檢查尚合作，認(rèn)為自己主要是與父母的矛盾，相互之間有代溝，誤解疊加才導(dǎo)致現(xiàn)在這個(gè)樣子。對(duì)病史大部分否認(rèn)，情感交流差，很難與醫(yī)生有情感共嗚，難以深入接觸，未引出明確的幻覺妄想及思維障礙。住院二天后因常規(guī)腦CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦局部病灶，神經(jīng)科復(fù)查會(huì)診后考慮“左側(cè)頂葉蛛網(wǎng)膜囊腫，兩側(cè)大腦皮質(zhì)下少許腔隙性腦梗塞”。經(jīng)家人要求而轉(zhuǎn)外地醫(yī)院神經(jīng)科診治。 2015年某日，患者家人來院反映：上次去外院就診，終因診斷意見分歧，神經(jīng)科總體意見是所見病灶不足以引起精神方面的癥狀，未經(jīng)特殊處理亦未服藥而不了了之?；丶液筮@幾年表現(xiàn)同前，依然孤僻，封閉自己，整日把自己關(guān)在家中，與家人更是格格不入，敵視父母，以致父母只好分房另住；生活上自行其是，懶散，常數(shù)日不洗漱，衣著不入時(shí)；家人觀察到幾年來患者經(jīng)常有自言自語，但內(nèi)容無法得知；常出現(xiàn)怪異姿勢(shì)，表現(xiàn)上肢扭轉(zhuǎn)向后，手掌背曲，并不時(shí)變換，很是別扭，但在人前則消失。其間曾去京滬等地找許多名家求助，但均無好的措施，現(xiàn)在實(shí)在沒辦法了，要求我攜心理治療師再去出診。 在患者家中，見其居所臟亂不堪，患者衣衫不整，情緒暴躁，易激惹，埋怨父母，哭泣，拒絕見醫(yī)生，根本無法交流。當(dāng)時(shí)建議再送住院，但患者斷然拒絕，家人亦下不了決心。征得其父同意試投利培酮口服液暗服，逐步加量至最大5ml／日（一直暗服）已8年，治療期間曾出現(xiàn)生理周期延遲及繼發(fā)性閉經(jīng)，經(jīng)人工月經(jīng)周期調(diào)整而改善，目前無明顯藥物副反應(yīng)。6年前（堅(jiān)持暗服利培酮2年后），病人漸表現(xiàn)與家人關(guān)系緩解，大家能在一起進(jìn)餐，能與母親聊聊天，偶爾能陪母親逛逛商場(chǎng)，親戚來了也能簡(jiǎn)單問候、招待，房間也能讓媽媽打掃，能主動(dòng)幫家里做些家務(wù)事，個(gè)人衛(wèi)生亦較前主動(dòng)，前臂扭曲的怪異姿勢(shì)基本消失。自行去合肥辦了身份證，解決了多年無身份證的難題。但仍不與父親交流，不能提及看病吃藥的話題，對(duì)今后的生活、工作及婚戀皆無要求和打算，但家庭總算恢復(fù)了正常的生活秩序。4年前，其父滿懷喜悅的告知我：“女兒已找了一份工作，現(xiàn)在生活正常了，工作做得不錯(cuò)，還得到了單位的表揚(yáng)，不再排斥我，偶爾也能與我談?wù)勑摹?，家人?duì)目前狀態(tài)非常滿意。 討論：本病例筆者連續(xù)觀察治療二十三年，其間經(jīng)三次住院，亦經(jīng)全院討論，及在省內(nèi)外會(huì)診，可以說看遍“名醫(yī)”，先后診為癔癥，親子關(guān)系障礙，抑郁癥，腦器質(zhì)性精神障礙。但我始終認(rèn)為其對(duì)父母的對(duì)抗，與社會(huì)的疏離，對(duì)醫(yī)生的敵視遠(yuǎn)超正常的變異幅度，結(jié)合其怪異行為，自言自語，雖無法納入現(xiàn)有的診斷系統(tǒng)內(nèi)的某一明確的診斷類別，但重型精神病的可能性極大。考慮為精神分裂癥的不典型表現(xiàn)，所以近8年來筆者一直堅(jiān)持給其利培酮口服溶液暗服治療。經(jīng)持續(xù)努力，6年前開始，病情漸向好的方面轉(zhuǎn)化，近5年來，不但能邁出家門，家庭生活恢復(fù)正常狀態(tài)，與人交往明顯改善，并能正常工作，按其父的話說總算“解決了大問題”。 因長(zhǎng)期對(duì)立敵視，加之父母對(duì)既往疾病表現(xiàn)留下深刻的陰影，雖然反復(fù)引導(dǎo)，家人至今仍不敢與其討論生病及治療問題，故目前仍以暗服藥維持治療。 當(dāng)年，我對(duì)我的精神醫(yī)學(xué)授課老師劉貽德教授說他往往費(fèi)時(shí)數(shù)年而厘不清一個(gè)病人的診斷而感到不解，通過這個(gè)病例我算徹底服了老師的這個(gè)說法。本病例2000年即來我院就診，至今已二十三年，其間住院三次，每次的診斷都不相同，其家人可謂漚心嚦血，走遍京滬，經(jīng)院外知名臨床專家會(huì)診也無結(jié)論性意見。回顧病史，本病例無家族遺傳史，嬰幼兒期生長(zhǎng)發(fā)育無障礙，童年少年期智力、個(gè)性均無明顯異常，發(fā)病無明顯誘因，其異常表現(xiàn)開始為情緒障礙，后漸漸演變?yōu)橛H子關(guān)系矛盾，難以與父母相處，再后來更出現(xiàn)孤僻退縮，社會(huì)功能衰退，同時(shí)出現(xiàn)肢體怪異姿勢(shì)，自言自語等癥狀。雖感到其表現(xiàn)已明顯異常，卻并不符合某一特定疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是疾病特征的概括，涵蓋了大多數(shù)，具有學(xué)習(xí)和示范價(jià)值，但臨床面對(duì)的卻往往是不典型，這就需要我們既要熟稔診斷標(biāo)準(zhǔn)，也要靈活掌握，就像心理治療針對(duì)病人的內(nèi)心世界，既要能進(jìn)得去又要能出得來，結(jié)合實(shí)際情況，解決具體問題。 這種病例在臨床上并不少見，但處理上卻頗為棘手。關(guān)鍵是醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)、貫徹治療措施的決心及家長(zhǎng)的配合及對(duì)醫(yī)生的信任程度。 本病例家長(zhǎng)與我乃是一朋友關(guān)系，雖然信任筆者，但由于初始階段貫徹治療的決心不夠，加之諸多醫(yī)療措施并無立標(biāo)見影之效，正如孫思邈當(dāng)年所嘆“學(xué)醫(yī)三年便道天下無病不治，及到治病三年方知天下無方可開”，作為家長(zhǎng)總想尋找更好的治療，以至跑遍國內(nèi)多家知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)，終于無功而返，最后堅(jiān)持在我處治療而取得成效。聯(lián)想諸多病人，總是想著不到黃河不死心，夢(mèng)想出現(xiàn)奇跡，不惜舉債借貸，千里奔波，正所謂“全國病人看協(xié)和，協(xié)和未必皆華佗”。最終不僅勞民傷財(cái)，還延誤了寶貴的治療時(shí)機(jī)?？磥聿粌H醫(yī)生要提高業(yè)務(wù)水平，如何提高病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。 日前患者家人來院購藥，稱病人仍在暗服每日3ml利培酮，生活工作基本正常，仍未婚，不敢與其討論患病服藥之事。（待續(xù)） 2023-7-18日 精神科主任醫(yī)師王鵬 聯(lián)系方式及坐診信息： 蕪湖寧靜醫(yī)院 蕪湖市鏡湖區(qū)港一路二十號(hào) 每周二，周三，周四門診。 電話18905535523。