<p class="ql-block"> 我中心、甲乳外科聯(lián)合診治，行開放式的甲狀旁腺切除術(shù)已有七例。本期遇到了一個新的挑戰(zhàn)，患者為青年男性，并且自體腎源配型成功，即將行移植治療，事業(yè)心也很強，所以對生活生存等質(zhì)量的期望值很高，有特殊要求，希望頸部不留瘢痕，要求行微創(chuàng)術(shù)式。</p><p class="ql-block"> 對于我們也是一個新的挑戰(zhàn)，實際上微創(chuàng)術(shù)式不難，甲狀旁腺切除術(shù)也不難，但是兩者結(jié)合，再加上考慮麻醉時長、患者未來腎移植成功后鈣磷代謝、甲狀旁腺激素異常等等情況，我們做了完備的籌劃。</p> <p class="ql-block"> 患者早在兩年前甲狀旁腺激素就持續(xù)性升高，最高PTH達4000+！并且口服司維拉姆、碳酸鑭、西那卡塞等，因為自覺“金屬味”無法堅持服用，且結(jié)合活性維生素D堅持服用后仍不能保守控制。一直在做患者行PTX治療的思想工作，因為考慮腎移植的各種情況，一拖再拖，如今已能看到異位鈣化<span style="color:rgb(237, 35, 8);">“獅樣面容”</span>的初期改變。且結(jié)合KDOQI和骨礦物質(zhì)代謝管理優(yōu)秀地區(qū)的手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)現(xiàn)，患者的情況完全符合。</p> <p class="ql-block"> 患者長期定期復(fù)查，之前是能明確為四枚甲狀旁腺的，其中右上最大，左上次之。但本期術(shù)前反復(fù)多次掃查，右側(cè)僅發(fā)現(xiàn)一枚大甲狀旁腺，我們考慮可能由于右上甲狀旁腺持續(xù)增大，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">覆蓋或融合</span>了右側(cè)的另一枚甲狀旁腺、甚至不排除發(fā)生<span style="color:rgb(237, 35, 8);">移位</span>。</p><p class="ql-block"> 另外多學(xué)科術(shù)前討論：</p><p class="ql-block"> 手麻科認為腎衰竭終末期患者麻醉時間盡可能短，當(dāng)腔鏡下難以尋找較小的甲狀旁腺時，應(yīng)當(dāng)機立斷，中轉(zhuǎn)開放，避免麻醉時間過長，風(fēng)險升高。</p><p class="ql-block"> 甲乳外科認為腔鏡下手術(shù)難度不高，術(shù)前完善喉鏡檢查明確喉返神經(jīng)及聲門情況為前提，并且術(shù)前再次超聲精確定位，術(shù)中結(jié)合腔鏡超聲系統(tǒng)將更為有利。（遺憾的是腔鏡超聲州內(nèi)沒有，據(jù)說很貴）</p><p class="ql-block"> 我科認為，既然患者信任我們，且提出了美觀性，兼顧后續(xù)腎移植成功率，以及腎移植后甲狀旁腺激素水平等等問題。我科考慮，1）微創(chuàng)方案：患者<span style="color:rgb(237, 35, 8);">胸乳入路、腋下入路、口腔入路</span>等三種微創(chuàng)方案，但根據(jù)術(shù)中情況不排除中轉(zhuǎn)開放可能。2）后續(xù)腎移植成功的考慮，主要目標為右側(cè)的大甲狀旁腺、左上稍大的甲狀旁腺，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">原位保留</span>左下較小的甲狀旁腺，不做<span style="color:rgb(237, 35, 8);">自體移植</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">的考慮，</span>因為存在存活率的問題。</p> <p class="ql-block"> 完善術(shù)前準備，選擇的是胸乳入路，首先處理右上極最大的一枚甲狀旁腺，切除后立即行PTH及電解質(zhì)檢查，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">即刻PTH降至850+</span>，術(shù)中在右上甲狀旁腺下方發(fā)現(xiàn)被覆蓋的右下極甲狀旁腺。</p><p class="ql-block"> 左側(cè)上極甲狀旁腺位置刁鉆，好在順利完成，摘除后立刻抽血復(fù)查PTH、電解質(zhì)，回示<span style="color:rgb(237, 35, 8);">即刻PTH降至500+</span>，原位保留左下極甲狀旁腺，結(jié)束手術(shù)。</p><p class="ql-block"> 患者術(shù)后復(fù)蘇很快，對答語言流利，無聲音沙啞，安返病房，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">復(fù)查PTH降至300+</span>。</p> <p class="ql-block"> 實際上，微創(chuàng)PTX缺點很明顯，手術(shù)時間相對變長，無形中麻醉風(fēng)險提高不少，且翻找甲狀腺背側(cè)的旁腺并沒有那么方便。所以一般情況下大多數(shù)兄弟單位都是做開放式，由于患者的特殊情況，我們也綜合考慮可行性，才有了今天的首例。手麻科相當(dāng)給力，麻醉的極其精準。我們也將進一步優(yōu)化，多與兄弟科室交流，盡可能縮短手術(shù)時長。</p><p class="ql-block"> 所有的患者都是醫(yī)生的老師，推動我們進步。也總是忍不住想感謝教會我們知識的師父、師長！</p>