<p class="ql-block">術(shù)者：孫浩醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院金山醫(yī)院血管外科</p><p class="ql-block">助手：龍海(進(jìn)修醫(yī)生) 巴中市中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科</p><p class="ql-block">指導(dǎo): 傅麒寧教授 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院金山醫(yī)院血管外科</p><p class="ql-block">整理：龍海 巴中市中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">患者66歲女性，因“規(guī)律透析11+年，透析時(shí)左上肢疼痛水腫3天”入院；查體：左上肢明顯腫脹，內(nèi)瘺未捫及震顫，胸壁尚無(wú)靜脈曲張。 </p> <p class="ql-block">尚無(wú)胸壁淺表靜脈曲張。</p> <p class="ql-block">左手明顯腫脹。</p> <p class="ql-block">通路史：2011.4左側(cè)頸內(nèi)NTC→2012.5右側(cè)股靜脈NTC→2012.5左前臂AVF</p><p class="ql-block">手術(shù)開(kāi)始完善血管造影可見(jiàn)左前臂貴要靜脈未顯影、左側(cè)無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈處完全狹窄</p> <p class="ql-block">術(shù)中造影可以看上臂貴要靜脈閉塞、造影劑通過(guò)穿支進(jìn)入深靜脈，不適合選擇做入路。</p> <p class="ql-block">造影見(jiàn)左側(cè)頭靜脈弓進(jìn)入鎖骨下靜脈處角度較銳利，導(dǎo)絲導(dǎo)管在此很難進(jìn)入鎖骨下靜脈。</p> <p class="ql-block">繼續(xù)對(duì)中心靜脈造影可以見(jiàn)上腔靜脈未顯影，左側(cè)無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈處完全閉塞，并可見(jiàn)鈣化的主動(dòng)脈弓擠壓。</p> <p class="ql-block">選擇前臂頭靜脈入路，但反復(fù)嘗試導(dǎo)絲不能進(jìn)入上臂貴要靜脈。</p> <p class="ql-block">再次選擇下腔靜脈入路，但導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)嘗試不能進(jìn)入左側(cè)無(wú)名靜脈，考慮左側(cè)無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈處已經(jīng)完全閉塞。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">嘗試選擇頭靜脈入路經(jīng)過(guò)頭靜脈弓逆向?qū)?dǎo)絲送入同側(cè)貴要靜脈。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲已達(dá)前臂回流靜脈。</p> <p class="ql-block">在前臂導(dǎo)絲尖端處再次植入10F血管鞘，從該穿刺點(diǎn)再次進(jìn)入新導(dǎo)絲然后通過(guò)2根導(dǎo)絲相互糾纏將原導(dǎo)絲引入10F血管鞘內(nèi)并牽張出體外，通過(guò)該導(dǎo)絲頭部導(dǎo)入導(dǎo)管通過(guò)上臂貴要靜脈。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)管到達(dá)無(wú)名靜脈狹窄處。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲穿過(guò)無(wú)名靜脈狹窄處.</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處已進(jìn)入下腔靜脈。</p> <p class="ql-block">先開(kāi)通貴要靜脈，擬使用7mm球囊擴(kuò)張貴要靜脈，但為防止血管破損，先使用5mm球囊對(duì)貴要靜脈進(jìn)行預(yù)擴(kuò)。</p> <p class="ql-block">再次更換7mm球囊對(duì)貴要靜脈進(jìn)行擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block">擴(kuò)張后可見(jiàn)貴要靜脈顯影良好。</p> <p class="ql-block">對(duì)無(wú)名靜脈使用10mm球囊擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block">擴(kuò)張數(shù)次后進(jìn)行造影可見(jiàn)部分通暢，但該處先前造影可見(jiàn)有主動(dòng)脈弓壓迫容易導(dǎo)致再次狹窄，遂決定安放覆膜支架。</p> <p class="ql-block">此時(shí)經(jīng)過(guò)股靜脈血管鞘安放覆膜支架，但覆膜支架不能通過(guò)狹窄處，遂再次使用12mm球囊經(jīng)前臂入路進(jìn)行擴(kuò)張，此時(shí)可見(jiàn)雙導(dǎo)絲在狹窄處。</p> <p class="ql-block">這時(shí)順利將10mm*10cm Gore Viabahn支架穿過(guò)狹窄處。</p> <p class="ql-block">通過(guò)造影調(diào)整支架位置。</p> <p class="ql-block">支架釋放中。</p> <p class="ql-block">釋放完成后造影可見(jiàn)支架固定在位，近遠(yuǎn)端位置均佳，無(wú)名靜脈狹窄明顯改善，周圍側(cè)枝消失，左頸內(nèi)靜脈近端顯影。</p> <p class="ql-block">術(shù)后2小時(shí)候即可見(jiàn)患者左側(cè)手掌少許褶皺出現(xiàn)，說(shuō)明回流靜脈通暢、效果良好。</p> <p class="ql-block">中心靜脈堵塞狹窄在透析患者中多見(jiàn)，多數(shù)與置管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有關(guān)，再次呼吁合理規(guī)劃血液透析通路，減少中心靜脈置管，定期做好通路維護(hù)工作。</p>