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加奇出奇兵，治瘺瘺必治

神經(jīng)外科劉偉

<p class="ql-block">國貨之光JAMA技術(shù)</p> <p class="ql-block">　　前顱窩硬腦膜動靜脈瘺（ACF-dAVFs）是一種相對少見但不罕見的血管畸形。大多數(shù)ACF-dAVFs是癥狀性的。最常見的是眼部癥狀和顱內(nèi)出血。大多數(shù)ACF-dAVFs通過皮層靜脈引流，最終引流至上矢狀竇。由于其出血的高風(fēng)險，無論是否存在相關(guān)臨床癥狀，都建議永久性的閉塞瘺口。</p> <p class="ql-block">　　匯報一例經(jīng)靜脈入路，利用國產(chǎn)品牌加奇公司的彈簧圈通過marathon微導(dǎo)管栓塞治療前顱窩底硬腦膜動靜脈瘺的病例。展現(xiàn)了加奇彈簧圈優(yōu)異的輸送性能，在極端條件下完成別的彈簧圈所不能的任務(wù)。</p><p class="ql-block"> 患者男性，61歲，因頭暈，左眼視物模糊1月入院。在在外院查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)左額異常信號，DSA提示前顱窩底硬腦膜動靜脈瘺，左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段多發(fā)動脈瘤。</p> <p class="ql-block">　　別的血管沒有參與動靜脈瘺構(gòu)成，主要由左側(cè)眼動脈的分支篩前動脈末端分支供血，并在瘺口附近形成靜脈球瘤，靜脈球瘤上方可見迂曲擴(kuò)張的皮層靜脈，向上經(jīng)上矢狀竇引流。在頸內(nèi)動脈眼動脈段有兩枚血流相關(guān)性的動脈瘤形成。</p> <p class="ql-block">　　治療計劃1.動脈入路，經(jīng)眼動脈栓塞瘺口，再支架輔助治療動脈瘤。難點(diǎn)是瘺口供血動脈彌散，膠向前彌散有一定不確定性，向后反流可能性卻很大，大概率會閉塞眼動脈，甚至可能栓掉視網(wǎng)膜動脈。</p><p class="ql-block"> 2.先支架輔助彈簧圈治療動脈瘤，再經(jīng)靜脈入路栓塞靜脈球瘤，利用彈簧圈做“塞子”再使用onyx膠栓塞動靜脈瘺。難點(diǎn)a.普通的17系列彈簧圈栓塞微導(dǎo)管不夠長到達(dá)不了靜脈球瘤附近，使用marathon微導(dǎo)管長度夠，但目前大部分彈簧圈不能通過內(nèi)徑為0.013的微導(dǎo)管。b.靜脈球瘤附近擴(kuò)張的皮層靜脈走行迂曲，微導(dǎo)管能否超選進(jìn)入靜脈球瘤。</p> <p class="ql-block">　　再確認(rèn)一下marathon和Enchlon的內(nèi)徑</p> <p class="ql-block">　　最后決定經(jīng)靜脈入路栓塞動靜脈瘺。先栓塞兩枚動脈瘤，順利結(jié)束，暫且不表。</p> <p class="ql-block">　　經(jīng)靜脈8F導(dǎo)引導(dǎo)管套6F125cm中間導(dǎo)管，經(jīng)左側(cè)頸靜脈—乙狀竇—橫竇—竇匯—上矢狀竇建立通路。</p> <p class="ql-block">　　Marathon微導(dǎo)管在0.01微導(dǎo)絲配合下，小心接近皮層靜脈，確實(shí)如術(shù)前所料不容易進(jìn)入靜脈球瘤，廢了些周折終于將marathon送入靜脈球瘤。原計劃還想再進(jìn)一條apollo微導(dǎo)管打膠用，考慮皮層靜脈迂曲再進(jìn)一條微導(dǎo)管更加費(fèi)勁，別再把擴(kuò)張的皮層靜脈給搞破了。遂決定利用這條marathon先填圈再打膠。</p> <p class="ql-block">　　這條好不容易到位的marathon太重要了，再確認(rèn)一下，加奇彈簧圈確定能通過。彈簧圈是否適配微導(dǎo)管，主要跟彈簧圈的一級螺旋直經(jīng)有關(guān)，馬拉松微導(dǎo)管的內(nèi)徑是0.013in，而加奇10系列彈簧圈一級螺旋直徑是0.010in，所以可以匹配通過馬拉松微導(dǎo)管。就差在體外拿個marathon和彈簧圈測試一下了。</p> <p class="ql-block">　　雖然靜脈球瘤測量最大直徑17.8mm，為了適配微導(dǎo)管我們選擇最大10mm×40cm的加奇圈進(jìn)行栓塞。</p> <p class="ql-block">　　彈簧圈輸送非常順滑，與17系列微導(dǎo)管并無太大差異。值得注意的是marathon微導(dǎo)管較長，彈簧圈推送桿送入距離Y閥僅5mm左右（預(yù)留一點(diǎn)解脫用），還不能保證彈簧圈能被完全推出微導(dǎo)管。植入11枚彈簧圈做塞子，最后一枚彈簧圈植入后，再用微導(dǎo)絲進(jìn)入微導(dǎo)管向前推送確保彈簧圈全部離開微導(dǎo)管，為打膠做準(zhǔn)備。</p> <p class="ql-block">　　有了一定量彈簧圈做塞子，膠彌散良好，向瘺口，向動脈端彌散。</p> <p class="ql-block">　　術(shù)后瘺口完全消失，眼動脈及視網(wǎng)膜動脈環(huán)保存良好。</p> <p class="ql-block">術(shù)后對側(cè)頸內(nèi)動脈造影無新發(fā)瘺口</p> <p class="ql-block">　　ACF DAVF的供血動脈常為眼動脈的分支篩前動脈，篩后動脈，鐮前動脈，蝶腭動脈，腦膜中動脈，上頜內(nèi)動脈，大腦前動脈軟膜支，額極動脈，眶額動脈，面動脈分支和顳淺動脈等；靜脈引流通常通過額極靜脈向上矢狀竇引流，少部分經(jīng)額底靜脈向深部引流等。皮層靜脈的迂曲、擴(kuò)張是出血的主要危險因素。</p><p class="ql-block"> 傳統(tǒng)的栓塞方式多為經(jīng)動脈入路栓塞，眼動脈和腦膜中動脈是理想的入路，但存在視網(wǎng)膜中央動脈栓塞風(fēng)險，可造成永久性失明。</p><p class="ql-block"> 經(jīng)靜脈入路栓塞越來越多被應(yīng)用于臨床，但因?yàn)槁窂竭b遠(yuǎn)，微導(dǎo)管接近和超選進(jìn)入靜脈瘺口端存在一定難度。為了預(yù)防靜脈反流和栓塞膠飄逸往往需要彈簧圈做"塞子"，但是一般的17F的栓塞微導(dǎo)管長度不夠難以到達(dá)瘺口，而長度足夠的Marathon和Apollo微導(dǎo)管一般的彈簧圈又不能通過。一款國產(chǎn)加奇彈簧圈（Jasper?SS彈簧圈）是可以通過Marathon微導(dǎo)管的彈簧圈之一。故取Jasper?SS彈簧圈&Marathon漂浮微導(dǎo)管縮寫，簡稱JAMA技術(shù)。加奇彈簧圈很好的滿足了治療ACF DAVF制作“塞子”的要求，為神經(jīng)介入武器庫增添了一件利器。起到了“加奇出奇兵，治瘺瘺必治”的效果。</p>