<p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我們選擇了18個(gè)案例，能夠比較精準(zhǔn)地勾畫(huà)出復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科的精神、行事風(fēng)格。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">案例1說(shuō)的是全上海大會(huì)診沒(méi)有結(jié)果的情況下，我們自己討論解決了問(wèn)題，這是科室“自強(qiáng)不息”精神的體現(xiàn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">案例2說(shuō)的是這個(gè)科室一直以“創(chuàng)新”為己任，在上海，第一個(gè)診斷萊姆病，而且堅(jiān)持隨訪了18年。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">第三是充分體現(xiàn)這個(gè)科室重視基本功：其中一例是發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張從而開(kāi)始撬動(dòng)近30年的診斷，再借用中山心超來(lái)否定過(guò)去30年的診斷。另一例是僅憑一張白細(xì)胞分類(lèi)，就鑒別了當(dāng)代兩個(gè)重大疾病。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">感染科歷來(lái)重視科技，我們和協(xié)和醫(yī)院合作，為另外一個(gè)大醫(yī)院解決了診斷問(wèn)題。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">還有許多耐人回味的案例就不一一介紹了。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">做這一期美篇的目的只有一個(gè)，那就是表達(dá)我的思想：即“臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)浩瀚大海”。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">筆者參加《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)》的組織編寫(xiě)工作，深知臨床醫(yī)學(xué)的浩瀚和無(wú)邊，單就“綜合征”而言，至少有3000多個(gè)，而我們一輩子行醫(yī)，所能見(jiàn)到的綜合征數(shù)量，我們二只手都數(shù)得過(guò)來(lái)。由于同一種疾病有不同的表現(xiàn)，而不同的疾病又可以有相類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，所以造成它無(wú)限、無(wú)邊，而我們的診斷手段，雖然在逐年進(jìn)步，但是在某個(gè)時(shí)間段，它是有限的，我們?cè)诎咐?8中說(shuō)到美國(guó)霍普金斯醫(yī)學(xué)院的研究報(bào)告：即1960年代，臨床診斷的符合率（以病理解剖為準(zhǔn)）是60 ％，90年代提高到80％多。還有10%以上的誤診率。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">在這種客觀條件下，我一直倡導(dǎo)集思廣義、發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主、取長(zhǎng)棄短、互通有無(wú)，今天我聊聊18個(gè)案例，雖說(shuō)僅僅是“滄海一粟”，也算是拋磚引玉。其中案例2、5及12都是集思廣義而取得成果的范例。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例1: 全市大會(huì)診后的小會(huì)診</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">應(yīng)該是2007年，一位60歲的男子，簡(jiǎn)單地講，就是二大問(wèn)題，一個(gè)是上下肢麻痺，另一個(gè)是大量腹水，因此病人在神經(jīng)內(nèi)科和消化科之間交替＂折騰＂，二個(gè)科都不承認(rèn)是自己科的疾病，最后又以＂待查＂的名義住進(jìn)感染科的肝炎組。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">忙碌了許久，請(qǐng)了國(guó)內(nèi)消化頂尖的仁濟(jì)醫(yī)院消化所，會(huì)同瑞金、華山神經(jīng)科進(jìn)行大會(huì)診，神經(jīng)科說(shuō)＂四肢不能動(dòng)是我們的，腹水不是＂，而消化科則是一頭霧水，即使是肝硬化腹水，四肢怎么會(huì)這樣？</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">盡管全市大會(huì)診沒(méi)有解決問(wèn)題，我們科自己討論一次吧，會(huì)上我提出POEM’S綜合征的診斷，經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)漿細(xì)胞高達(dá)36 ％，骨髓瘤的特殊表現(xiàn)成立，二位進(jìn)修醫(yī)生分別寫(xiě)了Case report，二個(gè)雜志都登了，下面顯示臨床內(nèi)科雜志截圖。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：診斷明確后，進(jìn)修醫(yī)生爭(zhēng)相寫(xiě)文章，有二人的文章都被錄用，此為《臨床內(nèi)科雜志》2007 年 24卷第3期。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">診斷明確后我們高興了一下子，但是很快進(jìn)入了沉思，這種跨系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，是什么道理？今天有了答案，這已經(jīng)是10多年后的事了。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">事情過(guò)去10多年，我不想炒冷飯，說(shuō)說(shuō)POEM’S綜合征的新事！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">十多年前，由于大量腹水，使肝穿刺成為禁忌，因此對(duì)于肝臟的狀況，一直不清楚，近年來(lái)由于經(jīng)過(guò)肝靜脈的肝穿刺技術(shù)的開(kāi)展，使得POEM’S綜合征患者的肝臟情況得以了解。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">病理學(xué)教授胡錫琪認(rèn)為：多發(fā)性骨髓瘤通過(guò)某些機(jī)理，導(dǎo)致門(mén)靜脈炎，由于血管壁的纖維化門(mén)靜脈的阻塞，引起門(mén)靜脈高壓，進(jìn)而引起大量的腹水。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">胡教授認(rèn)為，這是肝功能正常的門(mén)靜脈高壓，和肝硬化所致者，機(jī)理完全不同。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">胡錫琪教授指出，現(xiàn)在統(tǒng)一稱(chēng)為門(mén)靜脈血竇血管疾病，即PSVD，即Porta Sinus Vascular Disease。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">這類(lèi)疾病除了POEM’S綜合征外，還有藥物導(dǎo)致的，如結(jié)腸癌的治療藥，oxalipiatin就是其中之一，值得關(guān)注。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：顯示POEM’S綜合征的肝臟病理，右側(cè)示門(mén)靜脈炎，纖維化，管腔近乎阻塞，左側(cè)顯示肝細(xì)胞正常。（圖片和文字均經(jīng)胡錫琪教授審定，在此一并致謝）</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例2: 怒江小蟲(chóng)盡作惡 滬上懸壺診首例</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">這里說(shuō)的是新疾病，萊姆病，要介紹的是這是上海地區(qū)診斷的首例。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">國(guó)際上規(guī)定，1970年以后出現(xiàn)的感染病，統(tǒng)稱(chēng)為＂新發(fā)傳染?。ⅲR姆病是在美國(guó)康乃狄克州的萊姆地區(qū)發(fā)現(xiàn)的，是由蜱咬人時(shí)，注入一種螺旋體而致病，螺旋體是相對(duì)梅毒的密螺旋體而言，病情多樣而復(fù)雜。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">大約是2004年秋，一個(gè)云南青年在電話(huà)里應(yīng)我之約，來(lái)滬就診，他在當(dāng)?shù)匾越Y(jié)核性腦膜炎，用標(biāo)準(zhǔn)的療法治療了半年，毫無(wú)效果，電話(huà)中我問(wèn)他有沒(méi)有去哪里旅游，他說(shuō)曾在怒江野營(yíng)，我心中有譜，讓他來(lái)找我，病史詢(xún)問(wèn)中，重點(diǎn)是怒江野營(yíng)，他詳細(xì)描述了蜱在頸部痛咬的過(guò)程，局部留有小紅塊，不久就升級(jí)發(fā)熱，再三追問(wèn)，有沒(méi)有紅斑（因?yàn)?0 ％的萊姆病有紅斑），他怎么也沒(méi)有回憶出。我們判斷是病原微生物定居在腦膜，引起類(lèi)似結(jié)核的炎癥。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">確診需要實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，問(wèn)遍了上海各大醫(yī)院檢驗(yàn)科、上海醫(yī)化所，大家從來(lái)沒(méi)有用過(guò)該診斷試劑，我們只好向中國(guó)醫(yī)科院流行病研究所購(gòu)買(mǎi)萊姆病診斷試劑，由檢驗(yàn)科照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行規(guī)范操作，結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性，診斷確立。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">一個(gè)地方確定第一例病種，是需要非常慎重的。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">要確診為該地區(qū)首個(gè)病例，會(huì)遇到以下阻力：</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">1. 對(duì)萊姆病的臨床全然不知，而用習(xí)慣方法進(jìn)行思考，所以有人懷疑此病人為淋巴瘤。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">2.一種＂無(wú)法言明＂的原因，反對(duì)萊姆病的診斷，甚至懷疑試劑的可靠性。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">3. 團(tuán)隊(duì)中也沒(méi)有一個(gè)人，見(jiàn)過(guò)此病，所以只能堅(jiān)持查書(shū)、文獻(xiàn)，做到客觀、準(zhǔn)確。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">此病人回云南又進(jìn)行了二個(gè)療程治療，我們出差云南時(shí)都會(huì)叫病人來(lái)隨訪，18年后病人以＂天人合一＂為筆名，在我的美篇《山外青山樓外樓》中書(shū)寫(xiě)了動(dòng)人的字句，感謝對(duì)他的診斷。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：怒江，云南有名的風(fēng)景區(qū)，森林茂密，蜱蟲(chóng)多存活在各種森林中，它會(huì)傳染萊姆病的病毒、原蟲(chóng)（巴貝蟲(chóng)）等多種疾病。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：診斷明確后，治療有效，中華傳染病雜志刊登了這個(gè)病例。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例3: 臨床醫(yī)生指方向。有生以來(lái)唯一的一次</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">N K ／T細(xì)胞的淋巴瘤，在我的醫(yī)生生涯中，診斷的頻率稍稍高一點(diǎn)，原因是早年曾師從劉約翰教授，當(dāng)年這個(gè)病并不太少，那時(shí)叫＂中線(xiàn)壞死性肉芽腫＂，常常以發(fā)熱待查入院，病灶在鼻子，所以稱(chēng)為中線(xiàn)，惡性度極高，所以劉教授要求我們對(duì)發(fā)熱病人一定要仔細(xì)檢查鼻子，盡管發(fā)生率不太高，但是漏診后的后果太嚴(yán)重了，因?yàn)槠鋹盒猿潭忍摺?lt;/b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我這里不寫(xiě)別人漏診，我怎么檢漏，這顯得不厚道。今天我介紹一個(gè)病例，是上海西南一個(gè)區(qū)中心醫(yī)院的發(fā)熱病人，但是他們鼻子也查了，活檢也做了，病理報(bào)告是＂良性腫塊＂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我看了病人后，我從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，應(yīng)該還是那個(gè)NK ／T細(xì)胞淋巴瘤。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">平日我說(shuō)病理科醫(yī)生是Doctor’s doctor，應(yīng)該是指導(dǎo)臨床醫(yī)生行為的醫(yī)生，我很尊重他們，就是這一次，也是唯一的一次，我這樣說(shuō)：“根據(jù)臨床，應(yīng)該是惡性的，是否請(qǐng)復(fù)讀一次，或請(qǐng)腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診讀片”，病理醫(yī)生照辦了，請(qǐng)腫瘤醫(yī)院會(huì)診病理切片，結(jié)論和我說(shuō)的一樣。病理報(bào)告重新改寫(xiě)了，這是我從醫(yī)生涯中唯一的一次。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例4:規(guī)范化體檢 輕松糾正別人30年診斷</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我早年的第一個(gè)臨床老師是李宗明，是林兆耆的傳人，屬于＂牛鬼蛇神＂，被降級(jí)使用，作為主治醫(yī)生，直接帶我，為期半年，受益匪淺。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">戴自英教授和我聊天時(shí)，直接問(wèn)我＂我們二代人的差別是什么？＂我立刻回答＂英文＂，這是國(guó)家造成的，由不得自己，但是其他方面，我們學(xué)習(xí)和尊重老一輩人的精神、一舉一動(dòng)、思維方法等等。都是很傳統(tǒng)的。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">以李宗明為例，他對(duì)每一位病人仔細(xì)而規(guī)范的體檢讓我終身受益，尤其是他二次根據(jù)頸靜脈怒張，否定其他醫(yī)院肝硬化的診斷，記得當(dāng)時(shí)我是目不轉(zhuǎn)睛，緊盯不舍，學(xué)習(xí)他一步步地工作。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">對(duì)比多年前，一個(gè)江西某市教育局局長(zhǎng)，長(zhǎng)期嗜酒如命，延續(xù)30年一直被診斷為＂酒精性肝硬化＂，這次來(lái)華山，只是想開(kāi)個(gè)證明，回家辦＂病退＂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我照例仔細(xì)體檢，很快就發(fā)現(xiàn)頸靜脈粗大，以下的描寫(xiě)，和我當(dāng)年學(xué)習(xí)李宗明的景象，大相徑庭。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我立馬要求做心超當(dāng)時(shí)的反應(yīng)是＂只好執(zhí)行＂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">本院心超報(bào)告：“正常心超”，當(dāng)時(shí)的反應(yīng)是喜形于色，人們的眼神可以窺見(jiàn)，＂你多此一舉，無(wú)事生非＂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我堅(jiān)持去中山醫(yī)院重新做心超，當(dāng)藩主任認(rèn)定這是＂典型的縮窄性心包炎＂，二天后中山醫(yī)院胸外科行剝離術(shù)，大伙才真正認(rèn)識(shí)到體檢的重要性。至于是否接受教訓(xùn)，我無(wú)從得知。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">不能不說(shuō)，這是我們二代人的差別。這和我輩和戴老一輩的差別，有所不同。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">不可否認(rèn)，器械檢查在醫(yī)學(xué)上起了大作用，約翰. 霍普金斯醫(yī)學(xué)院大規(guī)模研究顯示：60年代，臨床診斷和病理解剖的符合率達(dá)60 ％多，近90年代，符合率達(dá)80 ％多，近乎90 ％。這得益于CT、核磁共振、心超、B超、分子生物學(xué)診斷等。但是不要因此而否定體檢的重要，諸如：甲狀腺、前面講的鼻子的檢查、甲床變化、眼皮疹、手掌紅斑、顳動(dòng)脈博動(dòng)、頸靜脈怒張等還是要靠人去發(fā)現(xiàn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">對(duì)待當(dāng)前的技術(shù)進(jìn)步，絕對(duì)不否定物理檢查的重要性。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：上世紀(jì)70 ～90年代起，大量診斷儀器參與臨床診斷，使正確率大大提高，至今，CT已發(fā)展至N代了，斷層掃描間的距離，已經(jīng)縮小到毫米級(jí)，能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶。但是取代不了文中所提到的表象。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例5:在協(xié)和醫(yī)院科研的幫助下解決臨床診斷</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">301醫(yī)院，地球人都知道！這里就不多介紹了。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">一位患者因?yàn)橛蚁路涡∑瑺铌幱白≡涸\治，由于效果不佳，患者請(qǐng)求去上海華東醫(yī)院，半年內(nèi)就在二家醫(yī)院間飛來(lái)飛去，考慮到所有病原微生物的感染，用了最好的藥物，病情不見(jiàn)好。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">最后一次進(jìn)華東醫(yī)院，院方說(shuō)讓我去瞧瞧，由于住院時(shí)間太長(zhǎng)，病史厚得像本書(shū)，我足足用了二個(gè)半小時(shí)，才弄明白，最后我給了個(gè)初步結(jié)論：不支持感染，像是過(guò)敏。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">按照他們的規(guī)定，必須回301，進(jìn)行大會(huì)診，才能定下結(jié)論。于是我們一行人，浩浩蕩蕩飛往北京，中午前到達(dá)，下午對(duì)患者做了些準(zhǔn)備。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">那天晚上入住上海駐京辦事處，條件很好，正巧上海市委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部長(zhǎng)也住在同一個(gè)樓，于是第二天早上還共進(jìn)了早餐。他說(shuō)了些辛苦、感謝的話(huà)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">大會(huì)診在大會(huì)議室如期舉行，正院長(zhǎng)（不知道是什么將）簡(jiǎn)單開(kāi)了場(chǎng)，接著就單刀直入。他說(shuō)：潘教授，你說(shuō)是過(guò)敏，那為什么血里面的嗜酸性細(xì)胞不高呢？＂</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">他指的是白細(xì)胞中的分類(lèi)，嗜中性增加，說(shuō)明是細(xì)菌性炎癥，而寄生蟲(chóng)或過(guò)敏，嗜酸性細(xì)胞會(huì)增多，如果你回答，臨床變化多樣，也可以不高，這就顯得蒼白、無(wú)力，難以服眾。所以前述的到京后的準(zhǔn)備工作就是，我們知道協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏科正在進(jìn)行一項(xiàng)科研，即測(cè)試病人嗜酸性細(xì)胞的細(xì)胞因子，這更能反映過(guò)敏反應(yīng)的本質(zhì)，其結(jié)果，病人是增高的，我向大家報(bào)告了結(jié)果，也算回答了院長(zhǎng)之問(wèn)，我再顯示了一個(gè)長(zhǎng)卷，標(biāo)明患者的三個(gè)月來(lái)的體溫曲線(xiàn)，曲線(xiàn)顯示，患者發(fā)熱時(shí)多在回家遇上過(guò)敏原時(shí)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">大家通過(guò)認(rèn)真的討論，最后同意我的診斷。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">至于標(biāo)題上所說(shuō)，是這樣，我總感到，如果我用的是華山醫(yī)院的科研成果去診斷病人那該多好，所以還是那句話(huà)：科技是醫(yī)院的明天！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">回眸華山，有的科室，科技力量特強(qiáng)，如神經(jīng)外科，據(jù)說(shuō)有11個(gè)大的方向，不少是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，神內(nèi)科也有7~8項(xiàng)，手外科不清楚，只知道，他們的手術(shù)，用＂神經(jīng)搬家＂的辦法，使癱瘓的肢體能動(dòng)，文章發(fā)表在新英格蘭雜志時(shí)，主編特地飛到上海，看看病人是不是真的會(huì)動(dòng)，最后文章登上首頁(yè)，影響很大，所以我指的一大步，就是希望看到華山醫(yī)院更上一層樓！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：301醫(yī)院的雄姿，在全國(guó)排名中，一直在前三名中。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例6:令我后悔的一個(gè)案例</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">90年代初期，在美國(guó)認(rèn)識(shí)一位青年，＂二對(duì)半＂即HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAg算半個(gè)，就是表面抗原抗體一對(duì)，e抗原抗體一對(duì)，c抗源算半對(duì)，在這五項(xiàng)中，除了HBsAb、HBeAb二項(xiàng)外，其他都陽(yáng)性。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">當(dāng)年沒(méi)有辦法，但是后來(lái)知道e抗原陽(yáng)性，導(dǎo)致乙肝慢性化，最后引起肝癌。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">90年代后期，出現(xiàn)核苷類(lèi)藥物，如博洛定，以及其他五類(lèi)藥物，加上乙肝可以量化，可以測(cè)定HBDNA的含量，上述藥物可以極大幅度降低DNA，所以肝癌風(fēng)險(xiǎn)大大降低。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">所以我多年后再見(jiàn)此青年，想告訴他新進(jìn)展，受到此人婉拒，他表示他通過(guò)健身等措施，現(xiàn)在毫無(wú)感覺(jué)，一切都非常好。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我后悔沒(méi)有堅(jiān)持說(shuō)服他去查一下HBDNA，結(jié)果19年后，突發(fā)肝癌，DNA量高的驚人，顯然是慢性乙肝所致，我后悔少救了一個(gè)人命，只因少了點(diǎn)堅(jiān)持。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我不在肝炎組內(nèi)，所以病人不太多，但是也治療過(guò)幾十位，以50人計(jì)算：肝癌發(fā)生率30 ％，我至少也救了15條性命，人們常說(shuō)：“救人一命勝造七級(jí)浮屠”。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：90年代后期，乙肝的治療有了大的進(jìn)展，核苷類(lèi)藥物可以明顯降低HBVDNA的含量，從而降低慢性乙肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例7: 用臨床思維來(lái)判斷病原微生物</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">中國(guó)二線(xiàn)城市的副市長(zhǎng)，40多歲，平素健康，負(fù)責(zé)該市的市政建設(shè)，每天忙于房屋拆遷、征用土地、土地出讓、建廣場(chǎng)、造大樓、下水道等，無(wú)一不管。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">有一次得了肺炎，CT也證明了，但是由于上述工作，他一邊吃藥，一邊工作，從來(lái)沒(méi)有休息過(guò)一天。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">大約一周后，醫(yī)院診斷他得了＂細(xì)菌性腦膜炎＂，但是腦脊液培養(yǎng)不出細(xì)菌，無(wú)法對(duì)準(zhǔn)細(xì)菌下藥。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我被邀參加大會(huì)診，我的意見(jiàn)是：他40來(lái)歲，青壯年，肺炎的病原微生物大部分是肺炎鏈球菌非常容易穿過(guò)腦膜，進(jìn)而發(fā)生感染。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">所以該患者腦膜炎的病原微生物也應(yīng)該是肺炎鏈球菌。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">對(duì)于該患者腦膜炎的病原微生物也應(yīng)該是肺炎鏈球菌。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">對(duì)于此菌最敏感的藥應(yīng)是青霉素G，但是需大劑量，因?yàn)榍嗝顾赝高^(guò)腦膜的比例是10 ％。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：肺炎可由多種病原微生物引起，但是青年、壯年的肺炎，絕大多數(shù)是由肺炎鏈球菌引起（簡(jiǎn)稱(chēng)肺炎球菌），這是本案例思維的基礎(chǔ)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例8: 遠(yuǎn)洋會(huì)診</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">事情是這樣的，朋友S教授的女兒由美國(guó)輾轉(zhuǎn)來(lái)上海，診斷為全身感染，雖然治愈并在康復(fù)中，但是由于前期的疲勞，導(dǎo)致免疫力下降，引起扁桃體炎，二個(gè)扁桃體腫大，而且有白色點(diǎn)，說(shuō)明有膿性滲出物，證明是細(xì)菌引起的。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">此時(shí)病人由華山總院轉(zhuǎn)至靜安中心分院，華山教授主治，當(dāng)時(shí)用了最高等級(jí)的頭孢菌素，三天后，病人仍然喉痛難忍，媽媽S 教授很是不忍見(jiàn)此狀，下決心電話(huà)問(wèn)我：怎么辦？</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我說(shuō)＂人一走，茶就涼＂我離開(kāi)臨床第一線(xiàn)已經(jīng)多年，我的話(huà)他不一定聽(tīng)！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">S教授轉(zhuǎn)告了我的想法，主治教授表示愿意聽(tīng)聽(tīng)我的意見(jiàn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">于是我說(shuō)：這種細(xì)菌性扁桃體的致病原因是鏈球菌，而此菌最好針對(duì)的藥是青霉素G，再好的新抗生素不一定有效。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">后來(lái)把青霉素G用上了（這個(gè)是1940年代發(fā)明的第一個(gè)抗生素），病人用后12小時(shí)，咽部感覺(jué)到＂松＂了許多，24小時(shí)后，疼痛開(kāi)始逐步減輕，很快全愈。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">世界上最最老的抗生素，老當(dāng)益壯呀！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例9:將門(mén)之子突遭殃 各路人馬兵齊施救</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">某海艦隊(duì)副司令員之子患綠膿桿菌性腦膜炎，住進(jìn)二軍大醫(yī)院，什么原因引起的我忘了，因?yàn)榫G膿桿菌是一個(gè)很厲害的細(xì)菌，早年又缺少好的抗生素，加上抗生素不容易透過(guò)腦膜，這是由于腦膜有一個(gè)屏障作用，不允許所有東西穿過(guò)腦膜，進(jìn)入中樞，影響生命。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">針對(duì)此狀況，一方面全身用藥，選擇對(duì)綠膿桿菌有效的藥，還必須考慮此藥有一定比例的抗生素能穿過(guò)腦膜。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">最重要的是通過(guò)腰椎的間隙，進(jìn)行鞘內(nèi)注射，把藥直接注入腦膜所包圍的腔內(nèi)，這樣藥的濃度高，但是需要每?jī)商熳⑸湟淮危瑢?duì)病人和醫(yī)生都是個(gè)考驗(yàn)。病人后來(lái)全愈出院。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">不久之后，華山醫(yī)院神經(jīng)外科在靜安區(qū)中心醫(yī)院分院收治了一位16歲病人，他在河南省進(jìn)行過(guò)腦外傷手術(shù)，造成腦膜的金黃色葡萄球菌感染，這個(gè)菌也非常厲害，和上面講的一樣，很難治療。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">神經(jīng)外科醫(yī)生多次找家屬談話(huà)，所以家屬已經(jīng)有思想準(zhǔn)備：就是帶兒子的骨灰回家。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">帶著＂死馬當(dāng)活馬醫(yī)＂的心理，讓我會(huì)診。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我的意見(jiàn)是帶回華山高等病房治療，但是沒(méi)有把握，我們的方式也是鞘內(nèi)注射，每二天一次，病孩很堅(jiān)強(qiáng)，全病房都很感動(dòng)，稱(chēng)他為＂少林小子＂（來(lái)自河南）。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我記得治療了二個(gè)多月，鞘內(nèi)注射30多次加上全身用藥，病人終于走著出院，考上理想的大學(xué)，前途光明。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：少林寺，有大量少年和尚從小練功，成為少年堅(jiān)韌不拔、刻苦堅(jiān)持的代名詞，我們這??少年病人，來(lái)自河南，每?jī)商旖邮芤淮窝荡┐?，注射藥物，?jīng)過(guò)二個(gè)月的堅(jiān)持 ，鞘內(nèi)用藥30余次，病人奇跡般地全愈，病房給予他一個(gè)美稱(chēng)＂少林小子＂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">當(dāng)然值得一提的是：金嘉琳醫(yī)生在30次操作中，從未感染，這是治愈的保證！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例10:西北地方病上海少見(jiàn) 本例實(shí)屬罕見(jiàn)</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">一個(gè)發(fā)熱病人，經(jīng)過(guò)幾次大查房，發(fā)熱依舊，病人是個(gè)販賣(mài)羊的商人，人稱(chēng)＂羊販子＂，于是我就問(wèn)：為什么不做布氏桿菌凝集試驗(yàn)？眾人齊聲回答：他從不碰羊的！</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我說(shuō)的這個(gè)試驗(yàn)是診斷布魯（氏）菌病（讀起來(lái)不順口，我們就簡(jiǎn)稱(chēng)布病吧），是西北地區(qū)的地方病，上海極少，教科書(shū)上描寫(xiě)的典型感染方式是為羊接生小羊羔，兩手血淋答滴，細(xì)菌侵入，發(fā)生慢性感染。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">但是這個(gè)病人，＂羊販子＂，卻從不碰羊，原來(lái)是他從外地買(mǎi)來(lái)大批的羊 ，＂在卡車(chē)?yán)?，羊群?jì)濟(jì)一堂，到站后，羊都爭(zhēng)先恐后地沿著踏板走出＂，羊老板就站在邊上，眼睛一瞅，就指示，肥的這邊，瘦的靠那邊，把羊分成不同等級(jí)，以不同的價(jià)格批發(fā)出去。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我聽(tīng)后，我說(shuō)：這也有感染布病的可能呀，重新啟動(dòng)診斷程序。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">結(jié)果是：布氏桿菌凝集試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，血液培養(yǎng)出布氏桿菌，化驗(yàn)室的人說(shuō)，細(xì)菌量還很大呢，于是診斷明確。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">當(dāng)時(shí)科內(nèi)有一位七年制的碩士生，她以此例寫(xiě)了一篇論文，對(duì)于細(xì)菌進(jìn)行了新的基因測(cè)序。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">本例罕見(jiàn)的原因在于它的傳播，細(xì)菌存在于羊毛中，羊群騷動(dòng)后，細(xì)菌隨著塵埃散發(fā)到空氣中，羊老板呼吸道吸入，發(fā)生感染。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：布氏桿菌（現(xiàn)在正規(guī)的叫法是布魯氏菌，從圖片可見(jiàn)，大多是通過(guò)手，污染了布氏桿菌，通過(guò)消化道入血，而通過(guò)空氣傳播，很少見(jiàn)。大家眾口一致回答：他從來(lái)不碰羊，言下之意是：不會(huì)從消化道入侵。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例11:歡樂(lè)＂新世紀(jì)幼兒園＂的背后</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">2003年4月清明節(jié)之后的幾天，上海新世紀(jì)幼兒園中的二個(gè)少年，都在10歲左右，分別隨父母去北京掃墓，回滬發(fā)熱，肺CT發(fā)現(xiàn)有陰影：因?yàn)楸本┦欠堑涞牧餍袇^(qū)，凡是來(lái)自京城、發(fā)熱、肺CT有發(fā)現(xiàn)的，一律以＂擬診非典＂進(jìn)行觀察：于是二個(gè)小朋友就在楓林橋兒科醫(yī)院隔離，而新世紀(jì)幼兒園100位左右的師生也關(guān)在幼兒園內(nèi)，不許回家。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">二位小朋友由兒科醫(yī)院張靈恩教授主治（張也是上海市非典專(zhuān)家組成員），我則以上海市專(zhuān)家組成員的身份，協(xié)同張教授共同工作。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">大家隔離了三天左右，上海市分管衛(wèi)生的楊曉渡副市長(zhǎng)上午9時(shí)就來(lái)到兒科醫(yī)院，要求當(dāng)天必須做出結(jié)論：究竟是不是非典？</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">這天我正在普陀區(qū)紡二醫(yī)院會(huì)診，聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到兒科醫(yī)院，此時(shí)已近中午，會(huì)議室座無(wú)虛席，主持人桂永浩院長(zhǎng)正等我到來(lái)以正式開(kāi)始討論。我和張靈恩教授每天溝通幾次，于是在會(huì)上我發(fā)表了＂不是非典＂的結(jié)論，理由是：從半年的流行病資料來(lái)看，少年得病者罕見(jiàn)，加上CT表現(xiàn)也不典型，小孩呼吸正常…，張教授做了補(bǔ)充。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">會(huì)議室坐著一位徐匯區(qū)委辦公室主任，他就是等待這個(gè)消息，所以消息很快傳到了新世紀(jì)幼兒園，等在門(mén)口的各家媒體：包括香港鳳凰臺(tái)記者。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">當(dāng)晚我看到了新聞節(jié)目，新世紀(jì)幼兒園一片歡騰，歡呼雀躍，共同歡慶隔離生活的結(jié)束。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">看完之后，我反而心中七上八下，＂萬(wàn)一我判斷錯(cuò)了怎么辦?。⑦@么多人大大小小，100多號(hào)呀！所以在忐忑不安的心情度過(guò)了三天，等到幼兒園一切正常之后，我才安下心來(lái)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">做醫(yī)生真的不容易呀！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例12:從非典隔離中＂解放＂出來(lái)的P C P</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">非典流行期間的上海，可謂是＂萬(wàn)人空巷＂，而我們專(zhuān)家組成員每天都有任務(wù)，必須在市內(nèi)市外，東西南北來(lái)回穿梭。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">有一天，市專(zhuān)家組辦公室要求我和中山醫(yī)院何禮賢教授去江灣附近的上海肺科醫(yī)院，說(shuō)那里收治了一名非典病人，由肺科醫(yī)院的何醫(yī)生專(zhuān)人負(fù)責(zé)，一同“隔離”。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">上海市有一個(gè)規(guī)定：即60歲以上的醫(yī)生不要直接接觸病人，所以我和中山何教授一起隔著玻璃窗，看過(guò)病人，然后讀他的CT片，最后進(jìn)行討論。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">討論之前，我仔細(xì)看了病史，翻閱每一張化驗(yàn)單。我看白細(xì)胞的結(jié)果時(shí)，我會(huì)注意總數(shù)、中性比例（高了表示細(xì)菌感染）、酸性細(xì)胞比例（高了提示寄生蟲(chóng)感染或過(guò)敏），所以案例5，曾寫(xiě)道：301院長(zhǎng)問(wèn)我，你說(shuō)是過(guò)敏，為什么酸細(xì)胞不高？我在案例5做了深度剖析，再一個(gè)就是淋巴細(xì)胞的比例，這是我的習(xí)慣。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單心算，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人的CD4 +淋巴細(xì)胞只有40來(lái)個(gè)，于是，我把情況告訴中山何教授，我們?cè)僭儆勉U筆計(jì)算了一下，即白細(xì)胞總數(shù)x淋巴細(xì)胞比例％=淋巴細(xì)胞總數(shù)，而CD4 +淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)的部分。算下來(lái)也只有40來(lái)個(gè)（正常人應(yīng)該是400以上）。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">情況發(fā)生重大變化，只好把病人叫到玻璃窗前，重問(wèn)病史，這次才知道病人是赴日本＂留學(xué)＂的，性生活極亂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我高度懷疑病人是AIDS，而不是非典。于是讓醫(yī)院?jiǎn)?dòng)CD4細(xì)胞的流速細(xì)胞儀，我們等待結(jié)果一直到晩上，結(jié)果是只有30多個(gè)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">AIDS診斷肯定，肺部是＂肺孢子菌肺炎＂，我和何教授決定：解除隔離，轉(zhuǎn)上海傳總進(jìn)行搶救，肺科醫(yī)院何醫(yī)生也同時(shí)解除了隔離，他千謝萬(wàn)謝。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">肺孢子菌肺炎簡(jiǎn)稱(chēng)PCP，在公衛(wèi)中心搶救成功，前幾年我還遇到此病人，禧皮笑臉，當(dāng)時(shí)不及時(shí)診斷和搶救，后果不堪設(shè)想。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示: 上海肺科醫(yī)院在非典早期，也是定點(diǎn)收治非典的醫(yī)院之一，這一例耐人尋味的是：僅憑一張不受重視的血白細(xì)胞分類(lèi)，否定了非典的診斷。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例13:非典流行早期發(fā)現(xiàn)的一例</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">非典期間，上海一共收治了七例非典，全部集中在上海市傳染病總院（水電路），由巫善明院長(zhǎng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，成效顯著，至于上海病人為什么如此少，是否和CDC的網(wǎng)絡(luò)化，社會(huì)管理的網(wǎng)格化有關(guān)，好像沒(méi)有這方面的總結(jié)。在流行早期，華山外賓病房收治了一位國(guó)內(nèi)富人，走了廣東等多個(gè)省市，因?yàn)榘l(fā)熱、肺炎入院，我是去會(huì)診的，從CT中可見(jiàn)有三個(gè)切面（右中）毛玻璃樣變化，我建議轉(zhuǎn)傳染病總院診治，后來(lái)返回的信息證明此人是非典。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">在2003年不像2020年新冠那樣，嚴(yán)格處理＂密切接觸者＂，我和外賓病房的幾個(gè)人，和病人接觸頗多，只是幸運(yùn)沒(méi)有染上。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例14:都是麻將惹的禍</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">有一天，我收到來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的會(huì)診單，寫(xiě)明患的是細(xì)菌性腦膜炎，而且腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌，是李斯特菌。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">拿到會(huì)診單后我思考了片刻，回想上次遇到的李斯特菌感染是一個(gè)白血病患者，是由于免疫力低下造成的，這種感染屬于機(jī)會(huì)性感染，多數(shù)在免疫系統(tǒng)受損的狀況下。莫非這個(gè)病人也是？</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">走進(jìn)病房，見(jiàn)到家屬，我迫切想知道。我問(wèn)：“她平時(shí)身體好伐？”</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">“好！好得不得了?！?lt;/b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">“哪能好法，儂講好得不得了？”我又問(wèn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">家屬說(shuō)：“伊每天夜里搓麻將搓到早上5點(diǎn)鐘，天天格能！”</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">通過(guò)醫(yī)生的病史介紹、各種影像學(xué)診斷資料和化驗(yàn)檢查來(lái)判斷，她沒(méi)有什么基礎(chǔ)疾病，她出生于50年代，成長(zhǎng)時(shí)碰上＂插隊(duì)落戶(hù)＂，修了多年地球，返城后因沒(méi)有什么文化，在城里混了幾年后就退休了。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">退休后抓緊享受，于是選中了麻將。通宵達(dá)旦地搓，免疫學(xué)告訴我們，免疫細(xì)胞中有一種NK細(xì)胞，全稱(chēng)是Nature Kill Cells，即自然傷細(xì)胞，他們努力地工作，不停地消滅癌細(xì)胞的苗頭、入侵的病毒、細(xì)菌等，由于這項(xiàng)科研很難做，沒(méi)有研究表示這些免疫細(xì)胞晚上一定要休息，但是目前的說(shuō)法：晚上睡眠有利于免疫細(xì)胞的休整、恢復(fù)，以利于他第二天的“戰(zhàn)斗”。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">李斯特菌的治療并不困難，我和醫(yī)生們討論了治療方案后，重點(diǎn)是和家屬說(shuō)話(huà)。＂治未?。⒄卟攀橇坚t(yī)，我告訴家人，治療完成后，重點(diǎn)是調(diào)整生活節(jié)奏，告訴他們，這完全是麻將惹的禍，我把上述的科普知識(shí)告訴他，也希望他能向周?chē)娜诵麄?，別讓熬夜威脅我們的生命！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：癡迷于麻將，通宵達(dá)旦地玩，導(dǎo)致知暫的免疫缺陷，值得醫(yī)生警惕，也告知大家：應(yīng)該防范于未然。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：免疫細(xì)胞中很重要的一種，即N K細(xì)胞，Nature Killed Cells，就長(zhǎng)成這個(gè)樣，全身扭動(dòng)，可伸出＂偽足＂，包抄異物。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：左上圓形的是癌細(xì)胞，被其下的N K細(xì)胞逮住，正準(zhǔn)備用偽足包住癌細(xì)胞，同時(shí)又發(fā)出信號(hào)：讓其他N K細(xì)胞也來(lái)共同戰(zhàn)斗。如果你酗酒、熬夜，那么這些功能都會(huì)減弱，容易得病。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例15: 青年公務(wù)員的腦膜炎 </i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">病人40來(lái)歲，女性，上海長(zhǎng)寧區(qū)政府的公務(wù)員，突然發(fā)熱住院，除發(fā)熱外主要的癥狀就是頭痛，醫(yī)生在體格檢查中發(fā)現(xiàn)患者頸子硬如板，于是做了腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)腦脊液中的白細(xì)胞多達(dá)數(shù)千，以中性細(xì)胞為主，所以化膿性腦膜炎的診斷成立。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">但是腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)一直培養(yǎng)不出，分析整個(gè)國(guó)家的狀況，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有流行性腦膜炎的流行，那是由腦膜炎球菌引起的，這個(gè)可以從流行的狀況加以排除。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">肺部CT又沒(méi)有任何發(fā)現(xiàn)，所以從肺部細(xì)菌侵入腦內(nèi)，也拿不到證據(jù)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">仔細(xì)再問(wèn)病史，她生病前一周，因?yàn)閶寢屪≡?，她陪夜陪了一個(gè)禮拜。和案例14一樣，又是熬夜造成一時(shí)性的＂免疫缺陷＂，造成細(xì)菌乘虛而入，引起顱內(nèi)炎癥，我們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，估計(jì)了細(xì)菌的幾種可能，對(duì)癥下藥，治愈了病人。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">熬夜的后果十分嚴(yán)重，所以這里連續(xù)二例進(jìn)行介紹，以作為某些人的＂前車(chē)之鑒＂！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i>案例16:成人罕見(jiàn)的＂手、足、口＂病</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">手、足、口病是兒童流行的病毒性疾病，表現(xiàn)為手足的皮膚病變，加上咽喉疼痛，癥狀多不重，多可以自愈。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">成人罕見(jiàn)，我們見(jiàn)過(guò)一位商人，為了去巴西做一筆皮鞋生意，飛機(jī)單程就要20多小時(shí)，回來(lái)后十分疲勞，就診時(shí)，出現(xiàn)兒科的三聯(lián)癥，考慮再三，沒(méi)有其他病可以診斷，只有手、足、口病可以符合，是由于免疫系統(tǒng)的一時(shí)缺陷所致的罕見(jiàn)病例，筆者還在浦東某醫(yī)院也見(jiàn)過(guò)一例同樣的病人，但是她出現(xiàn)更罕見(jiàn)的狀況，即出現(xiàn)超過(guò)敏狀態(tài)：支氣管痙攣、血壓降低，經(jīng)過(guò)搶救后存活，長(zhǎng)征醫(yī)院ICU和血液科二位資深的教授聞?dòng)嵑笠瞾?lái)浦東看病人，他們同意我的診斷，他們倆對(duì)事業(yè)的不斷追求的精神，令人感動(dòng)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">不過(guò)這個(gè)診斷還是假設(shè)，僅供參考！</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：手、足、口病多見(jiàn)于兒童，成人罕見(jiàn)，超敏反應(yīng)者更是稀有。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i> 案例17:原來(lái)是這個(gè)診斷</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">南京有一家腦科醫(yī)院，專(zhuān)治神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有一次點(diǎn)名要我去會(huì)診，病人是＂結(jié)核性腦膜炎＂，但是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案進(jìn)行治療，毫無(wú)起色，讓我給予協(xié)助。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">我查看了病人，仔細(xì)閱讀了病史、病程記錄。我記得除了腦脊液（cost ）的改變符合結(jié)核性腦膜炎之外，頸部是軟的，全身沒(méi)有一點(diǎn)結(jié)核病應(yīng)有的表現(xiàn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">于是我的結(jié)論是：此病人不像是結(jié)核性腦膜炎，應(yīng)該是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具體是什么，我說(shuō)不上，如果條件允許，可以跟我回上海華山醫(yī)院進(jìn)入高等病房，由神經(jīng)科專(zhuān)門(mén)檢查。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">病人下決心來(lái)到了華山醫(yī)院由神經(jīng)科單獨(dú)管理，經(jīng)過(guò)了近一個(gè)月的診斷，最后診斷是＂腦靜脈竇血栓形成＂，此人成因不明，經(jīng)過(guò)造影發(fā)現(xiàn)，靜脈竇有血栓形成、顱內(nèi)壓偏高、cds中白細(xì)胞數(shù)量略多，蛋白質(zhì)略多，很容易想到是結(jié)核性腦膜炎。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">當(dāng)然，結(jié)核性腦膜炎需要鑒別的疾病很多，案例2就是一例，那是感染性的萊姆病，感染性的還有許多。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">非感染的也有很多，例如：腫瘤腦轉(zhuǎn)移、白血病腦膜浸潤(rùn)等等，本例為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，實(shí)屬罕見(jiàn)。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">圖示：這個(gè)病例的診治很不容易，在華山醫(yī)院高等病房，由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)門(mén)診治，大約一個(gè)月后才明確診斷。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><i>案例18:從醫(yī)生涯的最后一個(gè)做病理解剖的病例</i></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">那是遠(yuǎn)在1970年代，一個(gè)化膿性腦膜炎的病人，細(xì)菌沒(méi)能培養(yǎng)出來(lái)，治療無(wú)效，不幸亡故，動(dòng)員家屬同意做了解剖。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">解剖是成功的，整個(gè)腦部像蓋了一個(gè)大帽子，是綠色的，證明是綠膿桿菌引起的化膿性腦膜炎。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">幾十年來(lái)，久久不忘，凡是診為化膿性腦膜炎，我就想到這個(gè)病人，只是致病菌不同，其他細(xì)菌的膿大多為黃色。想到當(dāng)初的景象，會(huì)促使我想盡辦法搶救患者。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">可惜已有幾十年沒(méi)有解剖了，CPC也絕跡了。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">美國(guó)曾幾次高居榜首的霍普金斯醫(yī)學(xué)院，1960年代曾統(tǒng)計(jì)過(guò)病理解剖：認(rèn)為臨床診斷的正確僅60 ％多 ，70年代后，由于CT、核磁共振等的出現(xiàn)，加上分子生物學(xué)診斷技術(shù)的應(yīng)用，1990年代，再做同樣研究，臨床診斷的正確率達(dá)到90 ％，所以這是個(gè)非常重要的工作！</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p>