<p class="ql-block">總結(jié)一下：1.外科胸腔鏡（VATS）治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）術(shù)后切緣新生大泡及其困擾（與術(shù)后復(fù)發(fā)高度相關(guān)），對于VATS這一卓越技術(shù)的應(yīng)用者們來說，的確是始料未及的，并已引起越來越多的胸外科同仁的關(guān)注；2.VATS術(shù)后復(fù)發(fā)，由于胸膜黏連等影響（與第一次手術(shù)損傷，尤其是與術(shù)中施加胸膜黏連術(shù)/壁層胸膜切除術(shù)，常常黏連廣泛），再次VATS相對首次VATS損傷要大、手術(shù)相對困難——要把辛苦造成的黏連再剝離開才能實(shí)施靶病變切割；3.理論上，PSP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)，再次VATS的切緣新生大泡率應(yīng)該更高，或者說長的“更猛”——除非復(fù)發(fā)間隔時間很長，以至于年齡增長因素抵消了這一趨勢：年齡越大，大泡再生傾向相對越低。但相關(guān)研究顯示，大多數(shù)復(fù)發(fā)都集中在術(shù)后1-2年內(nèi)。我們所遇到的不多的再次VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例，確實(shí)都看到了切緣新生大泡，但尚不足以對此一推斷構(gòu)成支持或反對證據(jù)。卻已有文獻(xiàn)顯示，再次VATS仍是PSP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)后的可行且有效治療方法[8]；4.VATS術(shù)后復(fù)發(fā)之新生大泡還有一個特點(diǎn)，可譬為“游離的孤島”：往往剛好長在沒有成功實(shí)現(xiàn)黏連的區(qū)域，而鄰近及其他區(qū)域則常黏連廣泛——這使VATS術(shù)后切緣新生大泡，仿如同專為內(nèi)科胸腔鏡（MT）介導(dǎo)“APC plus”而準(zhǔn)備：MT常規(guī)操作范式，即“絕對單孔”下經(jīng)內(nèi)鏡自帶鉗道完成所有操作，使其對操作空間的要求可以小到僅能容下一條鏡子，甚至是一根氬氣導(dǎo)管——如此而成就精準(zhǔn)、微創(chuàng)的鏡下靶病變處理（為“APC plus”方法所固有）及路徑損傷的最小化，如第一個患者，在“立等可取”的“點(diǎn)穴式”鏡下目標(biāo)大泡消除之外，超細(xì)MT的應(yīng)用，使路徑損傷小到只有5mm左右的胸壁微入口！5.并非所有VATS術(shù)后復(fù)發(fā)患者都只有切緣新生大泡，確有一些患者在與切緣無關(guān)的肺表面也會長出大泡，如第二個患者，既有切緣的，也有其他部位的且比較多發(fā)——如果這些新生大泡多發(fā)且分布離散，又為廣泛、寬大黏連所分隔和遮蓋，“內(nèi)科胸腔鏡加”（增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助）堪稱“神助”；6.最后，對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP患者，MT介導(dǎo)“APC Plus”治療的復(fù)發(fā)率如何，及是否也會出現(xiàn)與VATS切緣新生大泡相對應(yīng)的“消融相關(guān)新生大泡”呢？對第一個問題，回答是這樣的：盡管目前我們所累積的病例數(shù)還不多，但尚未在這些患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例；對于第二個問題，由于遠(yuǎn)期CT隨訪沒有跟上（主要與多為外地患者有關(guān)），術(shù)后是否會出現(xiàn)“消融相關(guān)新生大泡”目前尚不清楚，但從“APC plus”在未經(jīng)VATS治療的PSP患者的應(yīng)用中所觀察到的事實(shí)——未發(fā)現(xiàn)與“消融相關(guān)大泡再生”——推斷，其對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，應(yīng)同樣不會或很少可能出現(xiàn)消融相關(guān)新生大泡。</p><p class="ql-block">注：參考文獻(xiàn)見篇末</p> <p class="ql-block">開場白</p><p class="ql-block">在前面的幾篇文章中已專門講了內(nèi)科胸腔鏡（MT）介導(dǎo)“APC Plus”（所謂“一點(diǎn)一滴”），在治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）中的潛在價值；也分別講了該技術(shù)在治療BHDs和LAM所繼發(fā)SP，以及塵肺繼發(fā)SP中將俞益彰顯的“獨(dú)有”價值——“獨(dú)有”的含義是指某種程度的不可替代性（至少在當(dāng)前條件下）。后面我們還會講該技術(shù)在慢阻肺繼發(fā)SP中的應(yīng)用及意義。但今天我們“例說”的是相對“小眾“的，即該技術(shù)在外科胸腔鏡（VATS）治療PSP術(shù)后復(fù)發(fā)病例的應(yīng)用及可預(yù)期價值。</p> <p class="ql-block">VATS治療PSP術(shù)后復(fù)發(fā)率：</p><p class="ql-block">雖然文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，但總的來說，尤其考慮到其術(shù)后（僅一年內(nèi)的）切緣新生大泡發(fā)生率即如此之高（約29.1～37.1%）——昨天路上剛看到的一篇文獻(xiàn)顯示，一組年齡17±2歲的66側(cè)PSP，接受VATS治療后1年隨訪的（36例）患者中，有23例（63.9%）出現(xiàn)新生大皰，16例（69.6%）發(fā)生在釘線附近，即其術(shù)后一年的切緣新生大泡率高達(dá)44.4%（16/36）。全組患者術(shù)后869±542天的復(fù)發(fā)率為13.6%[7]。這些研究數(shù)據(jù)，使我們有理由推斷，PSP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率很可能是被低估的——至少，VATS術(shù)后切緣新生大泡問題，再也不應(yīng)被當(dāng)作是不存在的了！</p><p class="ql-block">（VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，其新生大泡發(fā)生率及切緣新生大泡發(fā)生率：多個研究顯示，1.VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，再次VATS發(fā)現(xiàn)：同側(cè)新生大泡發(fā)生率90-100%，其中切緣處新生大泡發(fā)生率為51.3-84.2%。均超過非切緣處新生大泡發(fā)生率。 2.VATS術(shù)后1年的PSP患者，其<span style="font-size:18px;">HRCT所示</span>切緣新生大泡發(fā)生率為29.1-37.1%； 3.影響因素：手術(shù)時年齡、切除肺重量和/容積等與術(shù)后新生大泡發(fā)生率及/或SP復(fù)發(fā)相關(guān)——此段表述引自老華頭的課件，參考文獻(xiàn)[1-6]）。</p> <p class="ql-block">VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP其胸膜黏連程度及原因：</p><p class="ql-block">由于大多數(shù)情況下首次VATS，都是如下的標(biāo)準(zhǔn)程序：大泡或肺（楔形）切除術(shù)+胸膜黏連/胸膜切除（剝離）術(shù)——因此，術(shù)后胸膜黏連往往都比較嚴(yán)重，若再次VATS，就要把前次手術(shù)苦心造成的大量黏連再重新分離開來——如此才可有效實(shí)施吻合器切除，這也使的二次VATS較之首次VATS的相對更困難和損傷更大</p> <p class="ql-block">VATS術(shù)后新生大泡的特點(diǎn)：</p><p class="ql-block">從我們接觸到的VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例來看，切緣再生大泡見于所有這些患者，且就CT表現(xiàn)來看，幾乎所有大泡都僅見于切緣，其新生大泡特點(diǎn)是泡壁菲薄、多高度突出于肺表面。但也會有患者，除了切緣，其他肺表面也有再生大泡的，如本文分享的第二個患者，就是既有切緣新生大泡，又有非切緣再生大泡。還有的患者是做過兩次外科手術(shù)的，從我們遇到的病例來看，你越切，它（大泡）就越長——這可能與肺組織越少，局部張力就相對越高有關(guān)。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">VATS術(shù)后復(fù)發(fā)PSP患者新生大泡之“游離的孤島”特征及其與“MT介導(dǎo)APC plus”的匹配性：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">此外，VATS術(shù)后復(fù)發(fā)患者的新生大泡還有一個特點(diǎn)：往往剛好長在沒有成功實(shí)現(xiàn)胸膜黏連的區(qū)域，而鄰近及其他區(qū)域常常黏連廣泛——此可譬喻為“游離的孤島”，而使的VATS術(shù)后切緣再生大泡，仿佛是專為內(nèi)科胸腔鏡介導(dǎo)的“APC plus”之“點(diǎn)穴式”方法而準(zhǔn)備：內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)操作范式下的“絕對單孔”——經(jīng)內(nèi)鏡自帶鉗道來完成所有操作，就使其對操作空間的要求可以小到僅僅能容得下一條鏡子，甚至是一根氬氣導(dǎo)管——如第一個患者，除了鏡下的操作極度微創(chuàng)和“立等可取”（約十多分鐘）之外，其路徑損傷小到只有5mm左右的胸壁入口（超細(xì)內(nèi)科胸腔鏡介導(dǎo)）！</p> <p class="ql-block">關(guān)于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，再次VATS/手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效：</p><p class="ql-block">相關(guān)研究不多。有一篇文獻(xiàn)的研究結(jié)論是，對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP患者，再次VATS相較<span style="font-size:18px;">觀察組和僅胸腔引流組，仍是</span>一種可行且微創(chuàng)的方法。[8]。但對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP（主要與切緣新生大泡有關(guān)），再次VATS其切緣就不容易長大泡了，筆者是持懷疑態(tài)度的，原因有二：其一，PSP患者VATS術(shù)后切緣新生大泡為切割式方法所固有，即只要你切割（大泡/肺組織），它就容易長大泡，且相關(guān)研究顯示，你切的（肺組織）越多，它就越容易長大泡；其二是“切緣新生大泡”這一頗為詭譎的事實(shí)，被認(rèn)為是與切割所造成的局部肺組織，尤其是肺表面張力增高有關(guān)——既如此，當(dāng)你對業(yè)已“繃緊”（短缺）的肺組織再次進(jìn)行切割（二次VATS），它反而就不再長大泡了，在道理上說不通的，除非你能給出特別的理由，如其VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的間隔時間很長，以至于年齡增長因素抵消了這一趨勢（年齡越大，大泡再生傾向相對越低）。但相關(guān)研究顯示，大多數(shù)復(fù)發(fā)都集中在術(shù)后1-2年內(nèi)。從我們所遇到的不多的再次VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例來看，確實(shí)都發(fā)現(xiàn)了切緣新生大泡，但限于病例數(shù)較少，尚不足以對此一推斷構(gòu)成支持或反對證據(jù)。</p> <p class="ql-block">最后，關(guān)于MT介導(dǎo)“APC Plus”治療<span style="font-size:18px;">VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP</span>的復(fù)發(fā)率，及是否也會出現(xiàn)與VATS術(shù)后切緣新生大泡相對應(yīng)的“消融相關(guān)新生大泡”，其一，盡管目前所累積的病例數(shù)還不多，但尚未在這些患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例；其二，由于遠(yuǎn)期CT隨訪所遇到的困難（主要與多為外地患者有關(guān)），術(shù)后是否會出現(xiàn)“消融相關(guān)新生大泡”目前無確切回答，但從“APC plus”在未經(jīng)VATS治療的PSP的應(yīng)用中所觀察到的事實(shí)——未發(fā)現(xiàn)與“消融相關(guān)大泡再生”——推斷，其對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，應(yīng)同樣不會或很少可能出現(xiàn)消融相關(guān)新生大泡。</p> <p class="ql-block">病例1.</p><p class="ql-block">17歲男孩，右側(cè)自發(fā)性氣胸（SP）外科胸腔鏡（VATS）術(shù)后，同側(cè)反復(fù)SP。</p> <p class="ql-block">肺尖部是游離的，清楚顯示切緣新生大泡。但再下面是較廣泛的胸膜黏連。</p> <p class="ql-block">切緣新生大泡：這種大泡的特點(diǎn)多是薄壁和高度突出于肺表面——如此才更容易反復(fù)導(dǎo)致SP！</p> <p class="ql-block">清晰顯示大泡位置為切緣（釘子）：</p> <p class="ql-block">有的層面顯示，還有新的大泡正在長出：</p> <p class="ql-block">病例2.</p><p class="ql-block">雖然患者年齡偏離PSP的典型年齡曲線，但臨床診斷PSP大致不會錯，除非有基因檢測證據(jù)提示其他疾病。也是VATS術(shù)后復(fù)發(fā)，但他的術(shù)后新生大泡就不僅是切緣了，其他部位多處都有。尤其是胸膜黏連非常嚴(yán)重。這兩個特點(diǎn)：大泡多發(fā)和分布離散，加上廣泛黏連，手術(shù)做起來就遠(yuǎn)比第一個患者困難和復(fù)雜的多，所以術(shù)中采用了“內(nèi)科胸腔鏡加”——增加微切口加肺葉鉗輔助完成操作。</p> <p class="ql-block">切緣新生大泡：</p> <p class="ql-block">這個為非切緣新生大泡：</p> <p class="ql-block">這個也是非切緣新生大泡：</p> <p class="ql-block">然而，上肺、縱隔都是廣泛黏連的（縱隔面的尤為寬大且厚重，而如果不分離這些黏連，肺尖部及縱隔面的泡泡就無法處理，所以“內(nèi)科胸腔鏡加”（“MT加”）是必不可少的——增加5mm微切口進(jìn)肺葉鉗輔助完成操作，在靶肺操控性上可完美比肩VATS。</p> <p class="ql-block">術(shù)后CT顯示手術(shù)干預(yù)位點(diǎn)（大泡再生位置）還是比較多的：</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：1.外科胸腔鏡（VATS）治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）術(shù)后切緣新生大泡及其困擾（與術(shù)后復(fù)發(fā)高度相關(guān)），對于VATS這一卓越技術(shù)的應(yīng)用者們來說，的確是始料未及的，并已引起越來越多的胸外科同仁的關(guān)注；2.VATS術(shù)后復(fù)發(fā)，由于胸膜黏連等影響（與第一次手術(shù)損傷，尤其是與術(shù)中施加胸膜黏連術(shù)/壁層胸膜切除/剝脫術(shù)有關(guān)，常常黏連廣泛），再次VATS相對首次VATS損傷要大、手術(shù)相對困難——要把辛苦造成的黏連再剝離開才能實(shí)施靶病變切割；3.理論上，PSP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)，再次VATS的切緣新生大泡率應(yīng)該更高，或者說長的“更猛”——除非復(fù)發(fā)間隔時間很長，以至于年齡增長因素抵消了這一趨勢：年齡越大，大泡再生傾向相對越低。但相關(guān)研究顯示，大多數(shù)復(fù)發(fā)都集中在術(shù)后1-2年內(nèi)。我們所遇到的不多的再次VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例，確實(shí)都看到了切緣新生大泡，但尚不足以對此一推斷構(gòu)成支持或反對證據(jù)。卻已有文獻(xiàn)顯示，再次VATS仍是PSP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)后的可行且有效治療方法[8]；4.VATS術(shù)后復(fù)發(fā)之新生大泡還有一個特點(diǎn)，可譬為“游離的孤島”：往往剛好長在沒有成功實(shí)現(xiàn)黏連的區(qū)域，而鄰近及其他區(qū)域則常黏連廣泛——這使VATS術(shù)后切緣新生大泡，仿如同專為內(nèi)科胸腔鏡（MT）介導(dǎo)“APC plus”而準(zhǔn)備：MT常規(guī)操作范式，即“絕對單孔”下經(jīng)內(nèi)鏡自帶鉗道完成所有操作，使其對操作空間的要求可以小到僅能容下一條鏡子，甚至是一根氬氣導(dǎo)管——如此而成就精準(zhǔn)、微創(chuàng)的鏡下靶病變處理（為“APC plus”方法所固有）及路徑損傷的最小化，如第一個患者，在“立等可取”的“點(diǎn)穴式”鏡下目標(biāo)大泡消除之外，超細(xì)MT的應(yīng)用，使路徑損傷小到只有5mm左右的胸壁微入口！5.并非所有VATS術(shù)后復(fù)發(fā)患者都只有切緣新生大泡，確有一些患者在與切緣無關(guān)的肺表面也會長出大泡，如第二個患者，既有切緣的，也有其他部位的且比較多發(fā)——如果這些新生大泡多發(fā)且分布離散，又為廣泛、寬大黏連所分隔和遮蓋，“內(nèi)科胸腔鏡加”（增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助）堪稱“神助”；6.最后，對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP患者，MT介導(dǎo)“APC Plus”治療的復(fù)發(fā)率如何，及是否也會出現(xiàn)與VATS切緣新生大泡相對應(yīng)的“消融相關(guān)新生大泡”呢？對第一個問題，回答是這樣的：盡管目前我們所累積的病例數(shù)還不多，但尚未在這些患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例；對于第二個問題，由于遠(yuǎn)期CT隨訪沒有跟上（主要與多為外地患者有關(guān)），術(shù)后是否會出現(xiàn)“消融相關(guān)新生大泡”目前尚不清楚，但從“APC plus”在未經(jīng)VATS治療的PSP患者的應(yīng)用中所觀察到的事實(shí)——未發(fā)現(xiàn)與“消融相關(guān)大泡再生”——推斷，其對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，應(yīng)同樣不會或很少可能出現(xiàn)消融相關(guān)新生大泡。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">注：參考文獻(xiàn)見篇末</p> <p class="ql-block">附參考文獻(xiàn)：</p><p class="ql-block">[1]Cho S, Jheon S, Kim DK, et al. Results of repeated video-assisted thoracic surgery for recurrent pneumothorax after primary spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(4):857-861. Muramatsu T, Ohmori K, [2]Shimamura M, Furuichi M, Takeshita S, Negishi N. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue (TachoComb) after thoracoscopic bullectomy for the treatment of spontaneous pneumothorax. Surg Today. 2007;37(9):745-749. </p><p class="ql-block">[3]Choi SY, Kim DY, Suh JH, Yoon JS, Jeong JY, Park CB. New bullae formation in the staple line increases the risk of recurrent pneumothorax following video-assisted thoracoscopic surgery bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis. 2018;10(7):4287-4292. [4]Tsuboshima K, Nagata M, Wakahara T, Matoba Y, Maniwa Y. Association between postoperative bulla neogenesis at the staple line and resected lung weight for primary spontaneous pneumothorax: a retrospective study using the inverse-probability of treatment weighted method in patients grouped according to age. J Thorac Dis. 2016;8(12):3676-3681. </p><p class="ql-block">[5]Tsuboshima K, Nagata M, Wakahara T, Matoba Y, Matsumoto S, Maniwa Y. Relationship between postoperative bulla neogenesis at the staple line and the resected lung volume in primary spontaneous pneumothorax. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015;63(10):572-575.</p><p class="ql-block">[6] Choi SY, Du Kim Y, Kim DY, et al. Influence of lung resection volume on risk of primary spontaneous pneumothorax recurrence. J Thorac Dis. 2018;10(3):1622-1627.</p><p class="ql-block">[7]Onuki T, Kawamura T, Kawabata S, Yamaoka M, Inagaki M. Neo-generation of neogenetic bullae after surgery for spontaneous pneumothorax in young adults: a prospective study. J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 23;14(1):20. </p><p class="ql-block">[8]Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery: should observation, drainage, redo thoracoscopy, or thoracotomy be used? Surg Endosc. 2009 Nov;23(11):2438-44.</p>