<p class="ql-block">靜脈血栓栓塞合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)</p> <p class="ql-block">慢性腎臟疾病（CKD）患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及抗凝治療后出血并發(fā)癥的發(fā)生率均較高。對(duì)于VTE合并CKD患者的抗凝治療是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。為指導(dǎo)和規(guī)范VTE合并CKD患者的抗凝治療，經(jīng)多次討論，基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料證據(jù)與專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)制定《靜脈血栓栓塞癥合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)》，供臨床參考。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">腎臟疾病影響VTE 的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及抗凝相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，腎功能水平更會(huì)直接影響抗凝藥物的代謝和治療劑量的選擇。因此準(zhǔn)確評(píng)估患者的腎功能對(duì)VTE 合并CKD 患者的抗凝治療至關(guān)重要。專(zhuān)家共識(shí)給出VTE 合并CKD 患者的腎功能評(píng)價(jià)方法：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（1）建議將慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）公式或Cockcroft-Gault（C-G）公式作為VTE合并CKD 患者的eGFR 估算公式。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）在老年患者和體重較輕或者超重的特殊人群中，建議聯(lián)合應(yīng)用C-G 公式和CKD-EPI 公式來(lái)提高重大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。</p> <p class="ql-block">CKD 患者較健康人群，其VTE 發(fā)病率更高。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為 VTE 與CKD 的相關(guān)性：（1）CKD 患者VTE 發(fā)病率和復(fù)發(fā)率升高，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降是VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）eGFR 越低，CKD 分期越高，VTE 發(fā)病率和復(fù)發(fā)率越高。（3）腎透析患者和腎移植患者，VTE 發(fā)病率和復(fù)發(fā)率升高。（4）VTE 合并CKD 患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)升高。</p> <p class="ql-block">抗凝治療是VTE 患者治療關(guān)鍵， 由于CKD 患者的VTE 發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高且抗凝治療相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)也較高，VTE 合并CKD 患者的抗凝藥物選擇存在巨大的挑戰(zhàn)，因此臨床醫(yī)師需在臨床工作中充分考慮抗凝藥物的安全性和有效性。專(zhuān)家共識(shí)給出可應(yīng)用于VTE 合并CKD 患者的抗凝藥物：</p><p class="ql-block">（1）華法林是VTE 合并CKD 患者，尤其是ESRD患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物的首選。應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)INR、TTR 和腎功能，并密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)、血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)和華法林相關(guān)腎病風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">（2）利伐沙班可選擇性應(yīng)用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治療。</p><p class="ql-block">①利伐沙班可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，且無(wú)需調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">②利伐沙班可減量用于eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，維持劑量為15 mg，1 次/ 天。</p><p class="ql-block">③利伐沙班應(yīng)慎用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 的患者；不建議未透析的ESRD 患者使用利伐沙班抗凝。</p><p class="ql-block">④透析患者使用利伐沙班抗凝，建議劑量為10 mg，1 次/ 天。</p> <p class="ql-block">（3）阿哌沙班可有選擇性地應(yīng)用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治療。</p><p class="ql-block">①阿哌沙班可用于eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，且無(wú)需調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">②阿哌沙班可減量用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，維持劑量為2.5 mg，2 次/ 天。</p><p class="ql-block">③阿哌沙班禁用于eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的非透析患者。</p><p class="ql-block">④透析患者可使用阿哌沙班抗凝，建議劑量為2.5 mg，2 次/ 天。</p><p class="ql-block">（4）艾多沙班可有選擇性地應(yīng)用于CKD 合并VTE患者的抗凝治療。</p><p class="ql-block">①艾多沙班可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，且無(wú)需調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">②艾多沙班可減量用于eGFR 15~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，維持劑量為30 mg，1 次/ 天。</p><p class="ql-block">③艾多沙班禁用于eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的患者。</p> <p class="ql-block">（5）達(dá)比加群酯可選擇性地應(yīng)用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治療。</p><p class="ql-block">①達(dá)比加群酯可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，且無(wú)需調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">②達(dá)比加群酯可減量用于eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治療，維持劑量為110 mg，2 次/ 天。</p><p class="ql-block">③達(dá)比加群酯禁用于eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者。</p> <p class="ql-block">（6）普通肝素可用于CKD 合并VTE 患者的初始抗凝治療，需根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT ）調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">（7）低分子肝素（LMWH ）可選擇性地應(yīng)用于CKD 合并VTE患者的抗凝治療，需根據(jù)eGFR 水平調(diào)整LMWH 劑量和用藥間隔。建議對(duì)CKD4~5 期患者監(jiān)測(cè)抗Xa 因子活性。</p> <p class="ql-block">（8）阿加曲班可用于CKD 合并VTE 患者，尤其是發(fā)生HIT 患者的抗凝治療，需根據(jù)APTT 調(diào)整用量，eGFR 越低，阿加曲班需要的劑量越小。</p><p class="ql-block">（9）eGFR ＜ 50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的常規(guī)抗凝治療不建議使用磺達(dá)肝癸鈉。</p> <p class="ql-block">目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)VTE 合并CKD 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，綜合考慮多種因素情況下且目前尚無(wú)更好的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研究證據(jù)，共識(shí)仍推薦采用HAS-BLED 評(píng)分評(píng)估VTE 合并CKD 患者抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。為避免抗凝劑相關(guān)性腎?。ˋRN ）需注意藥物之間相互作用，合理選擇抗凝藥物劑量，進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)，盡量減少過(guò)度抗凝。對(duì)于CKD 患者合并VTE 在應(yīng)用抗凝治療期間，要加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)，對(duì)于發(fā)生不明原因的腎功能惡化患者，要考慮ARN 的可能性，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行腎臟活檢。</p><p class="ql-block">專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為：</p><p class="ql-block">（1）CKD 合并VTE 患者抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，如出現(xiàn)腎功能不明原因惡化，應(yīng)考慮ARN 可能，必要時(shí)需進(jìn)行腎臟活檢以確認(rèn)。</p><p class="ql-block">（2）避免過(guò)度抗凝是最好的防治ARN 的方法。</p> <p class="ql-block">VTE 合并CKD 患者的抗凝藥物需結(jié)合eGFR 和抗凝階段進(jìn)行選擇，專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為：</p><p class="ql-block">（1）eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的VTE 合并CKD 的患者，初始抗凝可以選擇利伐沙班、阿哌沙班、LMWH 或普通肝素；長(zhǎng)期抗凝可選擇利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達(dá)比加群酯等DOACs 或華法林。</p><p class="ql-block">（2）eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2） 的VTE 合并CKD 的患者，初始抗凝可以選擇阿哌沙班、利伐沙班、LMWH 或普通肝素；長(zhǎng)期抗凝可選擇阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群酯等DOACs 或華法林。利伐沙班、艾多沙班和達(dá)比加群酯需減量，阿哌沙班和LMWH無(wú)需常規(guī)調(diào)整劑量。</p><p class="ql-block">（3）eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的VTE 合并CKD 患者，初始抗凝可以選擇普通肝素、低劑量阿哌沙班或阿加曲班，慎重選用部分低劑量LMWH（依諾肝素、達(dá)肝素、亭扎肝素）；長(zhǎng)期抗凝可選擇華法林或低劑量阿哌沙班、艾多沙班。</p><p class="ql-block">（4）eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的未透析VTE合并CKD 患者，初始抗凝可以選擇普通肝素或阿加曲班；長(zhǎng)期抗凝可選擇華法林。</p><p class="ql-block">（5）透析患者，初始抗凝可以選擇普通肝素、LMWH、低劑量利伐沙班、阿哌沙班；長(zhǎng)期抗凝可選擇低劑量利伐沙班、低劑量阿哌沙班或華法林。</p> <p class="ql-block">目前由于研究證據(jù)匱乏，在指導(dǎo)VTE 合并CKD 的患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，還難以給出確切答案。但結(jié)合CKD患者特點(diǎn)，以及VTE 抗凝治療中普適原則，專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為：</p><p class="ql-block">VTE 合并CKD 患者，在抗凝治療前，應(yīng)評(píng)估基線(xiàn)腎功能和風(fēng)險(xiǎn)- 效益比；在抗凝治療中，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)- 效益比。</p> <p class="ql-block">來(lái)源：中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì).靜脈血栓栓塞癥合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2021, 7(1).《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》2021.04.07</p>