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晉城大醫(yī)院介入科周記----一例心源性腦卒中的急診介入治療

劉強(qiáng)-介入科醫(yī)生

急性缺血性腦卒中病因?qū)W分型可以解釋部分缺血性卒中病理生理機(jī)制，也可以用于評(píng)估臨床癥狀，治療和預(yù)后。<div>　　目前在臨床上TOAST分型和CISS分型最常用。</div><div> TOAST分型把急性缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型，心源性栓塞，小血管病變（腔隙性腦梗死），其他原因型，未確定原因型等五型。</div><div> 國(guó)內(nèi)CISS分型可分為大動(dòng)脈粥樣硬化，心源性卒中，穿支動(dòng)脈疾病，其他病因，病因不確定（多病因、無確定病因、檢查欠缺）。其中大動(dòng)脈粥樣硬化分為主動(dòng)脈弓、顱內(nèi)外大動(dòng)脈（載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型）。</div><div> 從這兩種分型來看，除常見的動(dòng)脈粥樣硬化外，心源性卒中是急性缺血性卒中的重要原因。</div> 近期行一例年輕患者急性大腦中動(dòng)脈閉塞急診取栓治療，取得良好的臨床療效。后經(jīng)證實(shí)發(fā)病與心源性栓塞相關(guān)。 <font color="#ed2308"><b>病例資料</b></font><div><font color="#ed2308"><b> </b></font>患者男性，36歲，主因“左側(cè)肢體無力伴言語不清1小時(shí)”入院。</div><div> 患者于發(fā)病當(dāng)日11點(diǎn)10分給別人打電話時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，具體表現(xiàn)為無法持物將手機(jī)摔落在地、站立不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)被身旁物體支撐未摔倒，同時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)其言語不清、口角歪斜，無頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視物模糊、復(fù)視、進(jìn)食水嗆咳、意識(shí)改變等伴發(fā)，12：02就診于我院急診，完善頭顱CT提示無出血，考慮患者病情符合溶栓適應(yīng)癥，排除禁忌癥，家屬簽字同意后，予以阿替普酶靜脈溶栓治療。</div><div> 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼球活動(dòng)自如，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌偏左，左上側(cè)肢體肌力0級(jí)，左下肢肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力基本正常，左側(cè)共濟(jì)試驗(yàn)不能配合，雙側(cè)深淺感覺基本正常，左側(cè)巴氏征陽性。<font color="#ed2308"><b>NHISS評(píng)分：9分。</b></font></div><div><font color="#ed2308"><b> </b></font></div> 發(fā)病一小時(shí)急診頭顱CT提示未見腦出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，考慮右大腦中動(dòng)脈M1段急性閉塞。 急診溶栓后，<font color="#ed2308" style="font-weight: bold;">NHISS評(píng)分：8分。</font><font color="#333333" style="">發(fā)病3小時(shí)行頭顱MR提示：</font>右側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)，考慮超急性期/急性期腦梗死。 發(fā)病3小時(shí)50分，頭頸CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1閉塞，與頭顱CT右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征吻合。 我科緊急會(huì)診后，行病情評(píng)估：<div>　　1.右側(cè)大腦半球急性腦梗死診斷明確，責(zé)任血管系右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。2.已行靜脈溶栓治療。3.頭顱MR提示右側(cè)大腦半球急性腦梗死，DWI與T2 FLAIR錯(cuò)配，存在缺血半暗帶。4.Aspects評(píng)分6分。5.發(fā)病時(shí)間5小時(shí)。</div> 診療計(jì)劃: 急診腦血管造影，必要時(shí)行右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓治療。與患者及家屬充分溝通風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況。<br> 于發(fā)病5小時(shí)30分鐘開始股動(dòng)脈穿刺造影。 急診腦血管造影提示左頸動(dòng)脈，左大腦中動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈無明顯異常。Willis環(huán)未顯影，未見軟腦膜側(cè)支向右側(cè)大腦半球代償。 右大腦中動(dòng)脈M1近端閉塞，前向血流mTICI 0級(jí)，右大腦前動(dòng)脈有少許軟腦膜側(cè)支流向梗死周邊，ASITN/SIR側(cè)支代償評(píng)分1分。 8F MPA1導(dǎo)引導(dǎo)管，5F 125cm多功能導(dǎo)管及150cm超滑導(dǎo)絲帶領(lǐng)下，將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于右頸內(nèi)動(dòng)脈C1遠(yuǎn)段。路圖下，Synchro0.014in（300cm）微導(dǎo)絲及SL-10微導(dǎo)管帶領(lǐng)Catalyst6中間導(dǎo)管進(jìn)入右大腦中動(dòng)脈，置入Solitaire AB 4mm*20mm取栓支架，行SWIM技術(shù)取栓。 取出部分血栓，復(fù)查造影，大腦中動(dòng)脈再次閉塞。第二次取栓，取栓支架內(nèi)仍可見較多充盈缺損。 第三次取栓，右大腦中動(dòng)脈M1主干大部再通，下干可見局部閉塞，考慮殘余栓子逃逸至下干形成閉塞。<div>　　經(jīng)中間導(dǎo)管緩慢給予替羅非班5ml(1ml/min）（50ug/ml）。復(fù)查造影，右大腦中動(dòng)脈M1下干血流較前明顯改善，遠(yuǎn)端血管緩慢顯影。</div> 經(jīng)靜脈予替羅非班10ml/h泵入。觀察20分鐘，復(fù)查造影：右大腦中動(dòng)脈中干及上干再通良好，前向血流mTICI 3級(jí)；下干血流較緩，遠(yuǎn)端緩慢顯影。綜合右側(cè)大腦半球血流灌注情況，評(píng)估右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)后，血流mTICI 2c級(jí)，取栓成功，結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后即刻CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)高密度，結(jié)合雙能掃描考慮造影劑外滲。 術(shù)后管理：<div>　　1.監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好圍手術(shù)期血壓管理（建議將收縮壓維持至120-140mmHg）。</div><div> 2.予替羅非班10ml/h（50ug/ml）持續(xù)靜脈滴注行抗血小板治療24h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能變化，以防術(shù)后高灌注損傷及腦出血并發(fā)癥發(fā)生。如無明確腦出血證據(jù)，停止替羅非班前4小時(shí)前橋接雙聯(lián)抗血小板藥物治療。</div><div> 3.積極神經(jīng)內(nèi)科?？浦委?。</div><div> 4.右下肢制動(dòng)12h。</div><div> 5.積極行機(jī)械預(yù)防，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 6.術(shù)后如病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能穩(wěn)定，建議盡早啟動(dòng)神經(jīng)康復(fù)治療。</div> 術(shù)后12小時(shí)，患者肢體無力、言語不清癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，血壓波動(dòng)在100-117/57-65mmHg。<div> 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼球活動(dòng)自如，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中，左上側(cè)肢體肌力4級(jí)，左下肢肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力基本正常，共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)深淺感覺基本正常，左側(cè)巴氏征陽性。</div><div> <font color="#ed2308"><b>NHISS評(píng)分：4分。</b></font></div> 術(shù)后17小時(shí)復(fù)查頭顱CT，基底節(jié)區(qū)高密度度消失，考慮造影劑吸收。顱內(nèi)未見新發(fā)腦出血。右側(cè)大腦半球可見低密度梗死灶。 術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱MR，右側(cè)大腦半球梗死面積較前略有增大，患者出現(xiàn)嗜睡，考慮和皮層梗死相關(guān)，繼續(xù)積極藥物治療，密切觀察。 術(shù)后積極內(nèi)科藥物治療，患者病情漸趨平穩(wěn)。10日后出院。<div>　　出院時(shí)評(píng)估：神志清楚，言語清晰，高級(jí)智能基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼球活動(dòng)自如，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力5-肌，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力基本正常，共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)深淺感覺基本正常，左側(cè)巴氏征陽性。</div><div> 出院患者可獨(dú)立行走，左手精細(xì)動(dòng)作略差。MRS評(píng)分1分。</div> <b><font color="#ed2308">討論：</font></b><div> 患者青年卒中，腦梗死病因？</div><div> 進(jìn)一步完善動(dòng)態(tài)心電圖、發(fā)泡試驗(yàn)、風(fēng)濕系列檢查。</div><div> 風(fēng)濕系列基本正常，暫可排除暫除外血管炎、自身免疫性疾病。</div><div> 發(fā)泡試驗(yàn)、右心聲學(xué)試驗(yàn)提示陽性，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈在VALSAVA動(dòng)作后，25秒內(nèi)可見微泡信號(hào)出現(xiàn)25-30個(gè)，考慮患者存在卵圓孔未閉。根據(jù)2024年卵圓孔未閉規(guī)劃化診療中國(guó)專家共識(shí)，判斷RLS為中量，RoPE評(píng)分(確定卒中與卵圓孔未閉的相關(guān)性）為8分，考慮患者本次卒中與卵圓孔未閉的相關(guān)性較大。經(jīng)?？茣?huì)診后，建議腦梗死病情穩(wěn)定后行卵圓孔未閉介入治療。</div> 術(shù)后一月至三月隨訪，患者一般狀況良好，MRS評(píng)分0分，暫未行卵圓孔未閉介入治療。目前繼續(xù)隨訪中。 <font color="#ed2308"><b>小結(jié)</b></font><div><font color="#ed2308" style="font-weight: bold;"> </font><font style="" color="#333333">1.</font>血管內(nèi)介入治療是近年急性缺血性卒中治療的重要進(jìn)展，可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞所致缺血性卒中患者的預(yù)后。本例患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓橋接血管內(nèi)介入治療，取得了良好的臨床效果，極大改善了患者的生活質(zhì)量。</div><div> 2.針對(duì)青年卒中，應(yīng)積極查找卒中原因，在腦梗急性期過后，積極對(duì)因治療，以有效降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 3.卵圓孔未閉所致的體循環(huán)栓塞事件，多由靜脈系統(tǒng)的栓子來源所致的矛盾栓塞。該患者存潛在靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（如生活習(xí)慣不良，久坐，吸煙等），雖下肢靜脈彩超未提示下肢靜脈血栓，仍不能排除靜脈微栓子導(dǎo)致的矛盾栓塞。?？漆t(yī)師要增強(qiáng)對(duì)卵圓孔未閉危害的認(rèn)識(shí)。</div><div></div>