一、概念高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指血壓在短時間內(nèi)嚴重升高【通常收縮壓（SBP）＞180mmHg和（或）舒張壓（DBP）＞110mmHg】并伴發(fā)進行性靶器官損害。靶器官損害包括急性腦卒中（出血性、缺血性）、急性冠脈綜合征、急性左心衰伴肺水腫、主動脈夾層、高血壓腦病、子癇前期或子癇。圍術期高血壓急癥和嗜鉻細胞瘤也屬于高血壓急癥范疇。二、危重癥患者的臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異，但共同的臨床特征是短時間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達210-240mmHg，舒張壓可達120-130mmHg；同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。表1：高血壓急癥患者靶器官受損的臨床表現(xiàn)靶器官損害臨床表現(xiàn)急性腦卒中腦梗死：失語，面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲癇樣發(fā)作腦出血：頭痛，噴射性嘔吐，伴有不同程度的意識障礙，偏癱，失語，進行性加重蛛網(wǎng)膜下腔出血：劇烈頭痛、惡心嘔吐，頸背部疼痛，意識障礙，抽搐，偏癱，失血腦膜刺激征陽性高血壓腦病急性發(fā)作，劇烈頭痛，惡心嘔吐，意識障礙（意識模糊、嗜睡、昏迷），進行性視網(wǎng)膜病變先兆子癇和子癇孕婦在妊娠20周到分娩后1周之間血壓升高，蛋白尿和水腫，伴有頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適、惡心；子癇患者甚至可以出現(xiàn)抽搐和昏迷充血性心力衰竭呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，查體可見肺部啰音、心臟擴大、心率增快、奔馬律急性冠脈綜合征急性胸悶、胸痛；放射性肩背痛、咽部緊縮感、煩躁、出汗、心悸心電圖（ECG）有缺血表現(xiàn)：心肌梗死患者可出現(xiàn)心肌損傷標記物陽性急性主動脈夾層撕裂樣胸痛，涉及血管范圍不同可有相應的臨床表現(xiàn)，如伴有周圍脈搏消失，可出現(xiàn)少尿、無尿進行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型；血肌酐和尿素氮升高三、病情評估1.病史詢問（1）既往：高血壓病史、藥物治療情況及血壓控制情況、心腦血管危險因素。（2）靶器官損傷胸痛--心肌缺血或心肌梗死？主動脈夾層？胸背部撕裂樣疼痛--主動脈夾層呼吸困難--肺水腫或充血性心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癲癇發(fā)作或意識改變--高血壓腦?。?）有無使血壓急劇升高的誘因：既往降壓治療停止（較大劑量的中樞降壓藥）；急性尿潴留；急慢性疼痛；嗜鉻細胞瘤；腎功能不全；服用擬交感毒性藥品（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命）；服用藥物（皮質(zhì)類固醇、鹽皮質(zhì)激素、雌激素、環(huán)孢霉素、卡馬西平、甲氧氯普胺、血管生成抑制劑）；驚恐發(fā)作；服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類消炎藥，胃黏膜保護劑）2.體格檢查（1）準確測量血壓：測量患者平臥及站立兩種姿勢下的血壓，評估有無血容量不足；測量雙側(cè)上臂血壓，雙上臂血壓明顯不同應警惕主動脈夾層的可能；（2）有無心力衰竭的存在：頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、病理性第三心音或舒張期奔馬律；（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征；（4）眼底鏡檢查：對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥具有重要作用，新發(fā)的出血、滲血、視盤水腫則提示高血壓急癥。3.高血壓急癥危險程度評估（1）基礎血壓值：通過了解基礎血壓可以反應可以反映血壓急性升高的程度，以評估對臟器損害的風險；?（2）急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和（或)持續(xù)時間短的嚴重性較少，反之則較為嚴重；（3）影響短期預后的臟器受損表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。4.診斷短時間內(nèi)收縮壓大于180mmHg和（或）舒張壓大于110mmHg，伴有有主動脈夾層、高血壓腦病、高血壓腦病、急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦卒中、急性腎功能衰竭、嗜鉻細胞瘤和子癇前期及子癇即可診斷。特別指出：①患者收縮壓≥220mmHg和（或）舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應視為高血壓急性；②血壓升高不顯著的高血壓急癥；妊娠期婦女，急性腎小球腎炎的患者（特別是兒童）；③并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。當收縮壓高于180mmHg和（或）舒張壓高于120mmHg時應及時干預。四、治療流程1.治療的基本原則降壓應遵循以下3個原則①“迅速”降壓：選擇適宜有效的降壓藥物，靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注），無創(chuàng)/有創(chuàng)性血壓監(jiān)測，及早開始口服降壓藥治療。②“控制性”降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血液灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。降壓過程中發(fā)現(xiàn)有重要臟器官的缺血表現(xiàn)，應適當調(diào)整降壓幅度；③“合理”選擇降壓藥物：要求快速平穩(wěn)地發(fā)揮降壓效果；起效迅速，短時間內(nèi)達到最大作用，作用時間持續(xù)短，停藥后作用消失較快，不良反應，心率、心排量和腦血流量影響小。2.血壓控制節(jié)奏和降壓目標高血壓急性的血壓控制并非越快越好，越低越好，應在結(jié)合患者情況的基礎上，制定個體化的治療方案，有節(jié)奏有目標地降低血壓。降壓第一個目標：30-60分鐘將血壓降低到一個安全水平，建議第1-2個小時使平均動脈血壓下降不超過25%。降壓第二個目標：建議降壓治療后2-6小時將血壓降至約160/100mmHg，并根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整。降壓第三個目標：第二目標血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平。表2：高血壓急癥降壓目標及推薦常用靜脈降壓藥物疾病種類降壓目標常用靜脈降壓藥主動脈夾層迅速將SBP降至100-120mmHg，心率≤60次/min首選β受體阻滯劑，可聯(lián)用拉貝洛爾，尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉高血壓腦病160-180/100-110mmHg，給藥開始1小時內(nèi)SBP降低20%-25%，不能大于50%烏拉地爾、拉貝洛爾腦卒中缺血性腦卒中：準備溶栓的患者，血壓應控制SBP＜180mmHg，DBP＜110mmHg；不溶栓患者24小時內(nèi)降壓需謹慎尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾急性心力衰竭早期數(shù)小時應迅速降壓，降壓幅度在25%以內(nèi)，沒有明確的降壓目標：以減輕心臟負荷，緩解心力衰竭癥狀為主要目標，SBP＜90mmHg時禁用擴血管藥物硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾急性冠脈綜合征SBP＜130/80mmHg，但治療需個體化，尤其針對老年人群的降壓硝酸甘油、β受體阻滯劑?子癇前期、子癇＜160/110mmHg，孕婦并發(fā)器官功能損傷者血壓應＜140/90mmHg，且不低于130/80mmHg拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾圍術期高血壓患者年齡≥60歲的患者，控制SBP＜150/90mmHg；患者年齡＜60歲，血壓控制目標＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標小于140/90mmHg；術中血壓波動不超過基礎血壓的30%；術前24小時血壓不超過160/90mmHg，不低于80/45mmHg艾司洛爾、烏拉地爾3.注意事項（1）高血壓急癥由于其臨床病理生理學較復雜，治療時需個體化；（2）通常需要靜脈給藥，宜選用半衰期短的藥物為主；（3）加強一般治療，吸氧、安靜休息、心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥；（4）避免舌下含服硝苯地平。 <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/6cL1fPmV5qmnvZBG1JhqKQ" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權歸作者所有