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晉城大醫(yī)院介入科周記----頸動脈支架術(shù)后發(fā)生對比劑腦病一例

劉強(qiáng)-介入科醫(yī)生

對比劑腦病(CIE)是血管內(nèi)使用對比劑后發(fā)生的一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易被忽視?近年來,隨著不同學(xué)科介入診療技術(shù)的廣泛開展,關(guān)于CIE的報道逐年增加? 近期一例頸動脈支架患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，經(jīng)積極篩查，經(jīng)排除診斷后，考慮為對比劑腦病。 <font color="#ed2308"><b>病例資料</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">患者</font>男性，66歲。2024年11月5日主因“右側(cè)肢體麻木無力4天，加重1天”入院。 外院MR提示：左側(cè)額、頂、枕葉急性、亞急性腦梗死。在院期間行腦血管篩查提示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄。經(jīng)積極內(nèi)科藥物保守治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。</div> 2025年1月8日再次入院，行頸動脈支架置入術(shù)。<br> 頭頸CTA提示雙側(cè)頸動脈超始部重度狹窄，左頸總動脈開口輕中度狹窄。 CT MIP圖像提示雙頸動脈開口管腔重度狹窄伴鈣化，斑塊CT值較低，同時伴正性重構(gòu)，考慮不穩(wěn)定斑塊。 術(shù)前頸動脈高分辨MR提示雙側(cè)頸動脈管腔重度狹窄，伴偏心斑塊，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，提示不穩(wěn)定斑塊。 術(shù)前頭顱MR提示原左側(cè)頂枕葉梗死灶軟化，未見明顯新發(fā)病灶及出血轉(zhuǎn)化。 完善術(shù)前評估后，按計劃行左頸動脈支架置入術(shù)。 術(shù)前造影提示左側(cè)大腦后動脈經(jīng)軟腦膜側(cè)支向左側(cè)大腦中動脈側(cè)支供血。 右頸動脈開口重度狹窄，顱內(nèi)血管顯影可，前交通未顯影，未見向左側(cè)代償供血。 左頸動脈開口重度狹窄，顱內(nèi)血管顯影可。 NAV6保護(hù)傘下，5*30mm球囊擴(kuò)張病變，置入Wallstent9*40mm編織支架，術(shù)后支架形態(tài)、貼壁良好，前向血流通暢，顱內(nèi)血流明顯改善。<div>　　術(shù)后一般狀況良好，神經(jīng)功能良好，安返病房。</div> 術(shù)后1小時左右，患者出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，言語不清，無肢體無力、意識不清等伴發(fā)，急查頭顱MRI、頭顱CT、頸部血管彩超。 緊急復(fù)查頭顱MR無明顯異常，排除新發(fā)腦梗死。 頭顱CT排除腦出血。雙能去碘CT提示原梗死灶內(nèi)對比劑外滲，無出血征象。 急診頸動脈彩超提示頸動脈支架內(nèi)無明顯血栓形成，血流通暢。同時行顱內(nèi)血管多普勒未見明顯異常。 積極給予控制血壓，預(yù)防高灌注；積極腦保護(hù)；積極水化對癥治療。繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板，他汀治療。 術(shù)后36小時，患者言語不清、理解力差癥狀較前明顯緩解，對答切題，無失語。<div>　　繼續(xù)內(nèi)科藥物治療，密切觀察病情變化。</div><div> 術(shù)后5天出院。</div><div> 出院情況：神志清楚，對答切題，無失語，言語欠流利，高級智能檢查欠配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，眼球活動自如，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略偏右，右側(cè)肢體肌力5級，精細(xì)運動差，右下肢肢體肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力基本正常，右側(cè)共濟(jì)試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)深淺感覺基本正常，右側(cè)巴氏征陽性。</div><div> 出院后兩月余，一般情況良好，繼續(xù)隨訪中。</div> <font color="#ed2308"><b>　　討論</b></font><div> 對比劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是血管內(nèi)使用對比劑后發(fā)生的一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,嚴(yán)重時可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙,甚至死亡?然而,因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易被忽視?</div><div> CIE的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確,臨床遇到CIE時可考慮為血-腦屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙?腦血管痙攣?微栓塞?免疫反應(yīng)?特異質(zhì)反應(yīng)?腦區(qū)結(jié)構(gòu)或功能的差異性及腦類淋巴系統(tǒng)的特殊性等?</div><div> 對比劑腦病中國專家共識2023提出CIE診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：</div><div> (1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):需同時滿足①②④或①③④條?①有明確的血管內(nèi)對比劑應(yīng)用病史,包括動脈或靜脈;②應(yīng)用對比劑后數(shù)分鐘至24 h出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,尤其當(dāng)出現(xiàn)皮質(zhì)盲?癲癇?精神癥狀時需高度懷疑CIE;③應(yīng)用對比劑后數(shù)分鐘至24 h出現(xiàn)原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較應(yīng)用前加重,定義為格拉斯哥昏迷量表評分較應(yīng)用對比劑前下降≥ 2 分或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥ 4分;④癥狀多于48 ~72 h自行緩解或治愈,極少部分患者恢復(fù)時間較長或表現(xiàn)為永久性損害?</div><div> (2)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合下列之一:①頭部CT顯示出現(xiàn)新發(fā)或在原有病灶基礎(chǔ)上加重的局灶或彌漫性腦水腫和(或)皮質(zhì)?皮質(zhì)下或蛛網(wǎng)膜下腔高密度影;②頭部MRI 顯示出現(xiàn)新發(fā)或在原有病灶基礎(chǔ)上加重的T2?T2 FLAIR或DWI序列高信號,ADC序列無變化;③頭部CT和(或)MRI上無明確異常病灶?</div><div> (3)排除標(biāo)準(zhǔn):必須在結(jié)合上述臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上,排除其他原因如血栓栓塞?空氣栓塞?出血?血管夾層?代謝異常等引起的腦損害?</div><div> CIE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床懷疑CIE時需與急性腦出血性事件?急性腦缺血性事件?腦高灌注綜合征?可逆性后部腦病綜合征?可逆性腦血管收縮綜合征?過敏反應(yīng)?顱內(nèi)感染等疾病進(jìn)行鑒別?</div><div> <b>治療</b></div><div> (1)CIE的治療方法尚缺乏大型隨機(jī)對照研究,基于目前的病例研究及專家臨床經(jīng)驗,推薦對于CIE患者給予對癥支持治療,包括根據(jù)患者病情給予鎮(zhèn)靜?降顱壓?補液水化?利尿促對比劑排泄等治療,尤其對癲癇大發(fā)作?高顱壓的患者要足夠重視;</div><div> (2)推薦對CIE患者密切監(jiān)測生命體征,嚴(yán)密觀察病情變化;</div><div> (3)皮質(zhì)類固醇是否對CIE有效仍需進(jìn)一步研究證實?</div><div> <b> 預(yù)防</b></div><div><b> </b>(1)在應(yīng)用對比劑前,應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估,尤其應(yīng)注意高齡?高血壓病?糖尿病?過敏史?腎功能不全病史及既往腦損傷病史等危險因素,在保證正常血容量基礎(chǔ)上,可根據(jù)患者耐受情況,給予適量口服或靜脈補液?</div><div> (2)對合并上述危險因素的患者,應(yīng)該針對危險因素在術(shù)前預(yù)先干預(yù)?</div><div> (3)在選擇對比劑時應(yīng)該考慮其對發(fā)生CIE的可能影響,盡量選用CIE發(fā)生率低的對比劑并控制其用量,采取低壓力?低速度注射,必要時可適當(dāng)稀釋;可于使用前將對比劑于恒溫箱(37 ℃)中貯存30 min以上?</div><div> (4)患者出現(xiàn)疑似CIE表現(xiàn)時,應(yīng)立即停用對比劑?</div><div> <font color="#ed2308"><b>小結(jié)</b></font></div><div><font color="#ed2308" style="font-weight: bold;"> </font><font color="#333333">本例</font>患者頸動脈支架置入術(shù)后一小時，出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，通常考慮高灌注腦損傷，腦出血，新發(fā)腦梗死及支架內(nèi)血栓形成等相關(guān)事件。經(jīng)急診篩查后，均無異常發(fā)現(xiàn)，且在發(fā)病36小時后自行緩解，考慮對比劑腦病可能性大。</div><div> 未來的工作中，要加強(qiáng)對CIE的認(rèn)識，積極篩查危險因素，通過對患者因素的術(shù)前干預(yù)，對比劑的選擇及術(shù)中操作等各種危險因素的把控，降低診療過程中CIE的風(fēng)險。</div>