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如何選擇股骨頸骨折的治療方法

陳清漢

<p class="ql-block">隨著人口老齡化程度越來越嚴(yán)重，臨床上髖部骨折患者逐漸增多，其中以股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折為主，如果患者既往有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心功能不全等，骨折可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，所以老年人一旦摔倒造成髖部骨折可能就成了“最后一摔”。</p> <p class="ql-block">股骨頸骨折是全身骨折中最不容易愈合的部位之一，尤其是股骨頸頭下型骨折及明顯移位的骨折，這種骨折損傷了股骨頭的大部分甚至全部血液供應(yīng)，所以不僅骨折愈合困難，而且很容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。</p> <p class="ql-block">那么萬一摔倒造成股骨頸骨折怎么辦，如何選擇治療方法成為醫(yī)生和患者共同面對的問題。在不違反大的治療原則下要結(jié)合患者自身情況進(jìn)行慎重選擇。還不能考慮時間太長，一般在骨折后48小時或72小時之內(nèi)手術(shù)最好，因為時間越長，并發(fā)癥發(fā)生的可能性也越大，當(dāng)然這不是絕對的，有些患者必須在術(shù)前調(diào)整治療內(nèi)科疾病，病情允許時才能手術(shù)。盡管如此，麻醉、手術(shù)過程中仍隨時可能有意外發(fā)生，包括死亡。</p> <p class="ql-block">成人股骨頸骨折的治療從大的方面講包括非手術(shù)治療（保守治療）和手術(shù)治療，前者主要適用于身體狀況很差不能耐受手術(shù)或有明確手術(shù)禁忌癥，保守治療的方法有穿丁字鞋、戴支具、皮牽引或骨牽引；后者包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換兩大類，而外固定架很少應(yīng)用于治療股骨頸骨折。</p><p class="ql-block">內(nèi)固定目前常用的有經(jīng)皮或切開三枚空心加壓螺釘固定、DHS等，主要適用于青壯年患者及無移位的老年股骨頸骨折（GardenI型和II型）。</p><p class="ql-block">關(guān)節(jié)置換一般適用于年齡大于65歲的患者，骨折移位比較明顯（GardenIII型及IV型）。關(guān)節(jié)置換分股骨頭置換（半髖關(guān)節(jié)置換）和全髖關(guān)節(jié)置換兩種，前者一般用于年齡更大的患者（75歲以上）或預(yù)期壽命較短的患者，后者一般適用于相對年輕、身體狀況較好、無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。至于人工關(guān)節(jié)的選擇要根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況決定，有金屬對聚乙烯、金屬加聚乙烯對陶瓷（半陶）、全陶關(guān)節(jié)等。金屬對金屬的關(guān)節(jié)一度盛行，現(xiàn)在已經(jīng)被淘汰了。另外還有大球頭的全髖關(guān)節(jié)可以選擇，脫位發(fā)生率很低，號稱零脫位。</p> <p class="ql-block">今天早上老家一侄兒給我打電話，說他母親昨天外傷引起股骨頸骨折，問我怎么治療比較好，我讓他把片子發(fā)給我看看，現(xiàn)在的信息交流越來越發(fā)達(dá)，他發(fā)給我個二維碼，打開后可以清晰看到X光片和CT圖像，能夠放大、縮小，很方便。</p> <p class="ql-block">單看X光平片不仔細(xì)看很容易漏診，結(jié)合CT平掃可以清晰的看到左側(cè)股骨頸骨折，頭下型，GardenII型。年齡65歲，我建議他選擇空心加壓螺釘固定，我記得患者原來有帕金森病，采用保守治療的話骨折很容易發(fā)生移位。具體怎么治療要和主管醫(yī)生溝通，我的意見僅供參考。</p> <p class="ql-block">有些股骨頸骨折單靠X光平片很容易漏診，所以對有外傷史、髖部疼痛、站立行走時疼痛加重的患者有必要進(jìn)行CT或MR檢查，以明確診斷，至少建議患者2周后復(fù)查X光片，一般2周左右骨折線會更明顯。這就是我四十年前上大學(xué)時老師教過的要領(lǐng)，拍X光片要做到“ 4個兩”，即兩側(cè)、兩端、兩次、兩位（正側(cè)位）。這是從很多前人的經(jīng)驗和教訓(xùn)中總結(jié)出來的精華，至今仍然適用。</p><p class="ql-block">現(xiàn)在社會輿論所謂“過度檢查、過度治療”搞得醫(yī)務(wù)人員不知所措，有些檢查不做就可能導(dǎo)致漏診或誤診，比如股骨頭壞死的早期只有磁共振成像才能發(fā)現(xiàn)，而X光片是難以看到異常表現(xiàn)的。而術(shù)前檢查也是了解患者身體狀況，有無手術(shù)禁忌癥?，F(xiàn)在大家都在做定期體檢，而體檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些早期的腫瘤、糖尿病、高血壓等疾病，難道說體檢就是過度檢查嗎。</p> <p class="ql-block">還有一個病例讓我感覺內(nèi)疚，一同事58歲時摔倒后出現(xiàn)髖部疼痛，拍了X光平片我看過后認(rèn)為沒有異常，我讓她休息一段時間看看，二個月后告訴我仍然疼痛，我讓她做個磁共振，結(jié)果是股骨頸骨折，但無移位，即勸其住院，在手術(shù)與保守治療之間徘徊，難以決定，最后選擇了非手術(shù)治療，配戴支具8周，避免患肢負(fù)重，3個月后扶拐部分負(fù)重行走。現(xiàn)在已經(jīng)3年多了，問她恢復(fù)的怎么樣，她說恢復(fù)的很好?，F(xiàn)在想想如果外傷后就住院做了MR，診斷為股骨頸骨折，很可能會采取內(nèi)固定治療，其結(jié)果也不過如此，當(dāng)然這是個案，我們都是比較幸運的，這也說明非手術(shù)治療并不是完全被淘汰的方法，關(guān)鍵看適應(yīng)癥的選擇是否合適。我有不少親朋好友因骨折或其他疾病咨詢我是否需要手術(shù)治療時，我會認(rèn)真評估各種因素再做出決定，其中有不少避免了手術(shù)治療而選擇了非手術(shù)治療。有些患者會很直接的問我假如患者是你自己，你會選擇哪個治療方案，我說我會權(quán)衡利弊，必須手術(shù)時一定要做，可做可不做的手術(shù)盡量不做，不需要做的手術(shù)絕對不做。</p> <p class="ql-block">（個人觀點，僅供參考）</p><p class="ql-block" style="text-align:right;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:right;">2025.3.21</p>