<![CDATA[<menuitem id="pmh2g"></menuitem>]]>|
| | |
| | |
| | |
|
| | |
<![CDATA[<small id="pmh2g"></small>]]><![CDATA[<td id="pmh2g"></td>]]> | <![CDATA[<menuitem id="pmh2g"></menuitem>]]> 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS），又稱顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（ICAD），是缺血性卒中的常見原因，其發(fā)病具有明顯的種族差異，好發(fā)于亞裔、黑人及西班牙裔人群，且其所致的全球卒中負(fù)擔(dān)日益增加。<div> 目前，ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科搭橋治療和血管內(nèi)治療。外科治療因?yàn)橛休^高的并發(fā)癥，迄今沒有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦，而內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi)科治療是ICAS的一線治療方式。</div><div> 對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療，雖然因?yàn)閷?duì)比藥物和藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療RCT的陰性結(jié)果而變得更加謹(jǐn)慎，但一直在向前推進(jìn)中。</div><div> 中國(guó)的CASSISS研究提示：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合支架治療與單純的藥物治療相比，30天內(nèi)卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)以及30天至1年內(nèi)責(zé)任血管區(qū)域卒中的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。</div><div> 近年來隨著更為嚴(yán)格的患者篩選、更優(yōu)化及多樣的介入器械選擇，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療有了新的認(rèn)識(shí)。只有那些經(jīng)過認(rèn)真評(píng)估并嚴(yán)格篩選的sICAS患者才可以從介入的血管內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)）中受益。</div> 近期對(duì)一例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄患者行球擴(kuò)式顱內(nèi)藥物洗脫支架（DES）置入治療，總結(jié)如下： 病例資料：<div> 男性，54歲。一過性意識(shí)喪失兩次入院。</div><div> 患者入院兩天前曾因一過性意識(shí)喪失，摔倒在地，呼之不應(yīng)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒，后自行清醒，暈厥時(shí)無頭痛、惡心、嘔吐、四肢抽搐、大小便失禁等伴發(fā)。數(shù)年前曾有過相似癥狀發(fā)作。</div><div> 既往：高血壓。右上縱隔占位，5年動(dòng)態(tài)復(fù)查無明顯變化。</div><div> 入院頭顱MR：腦白質(zhì)高信號(hào)（Fazekas1級(jí)）；無新發(fā)腦梗死。</div><div> 頭頸部CTA提示頭頸部動(dòng)脈硬化性改變。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段管腔局部重度狹窄。右側(cè)椎動(dòng)脈V1段管腔局部重度狹窄。</div> HR MR提示左頸動(dòng)動(dòng)脈C3段腔腔重度狹窄，可見環(huán)形斑塊伴強(qiáng)化，考慮不穩(wěn)定斑塊形成。 CTP提示左側(cè)大腦半球TTP及MTT延長(zhǎng)，考慮良性低灌注。 行全腦血管造影提示：1.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段管腔重度狹窄（約80%）；2.右側(cè)椎動(dòng)脈開口重度狹窄，（90%）。<div> 與CTA檢查結(jié)果吻合。</div><div> 行血管炎相關(guān)抗體，風(fēng)濕系列，抗心磷脂系列等相關(guān)非動(dòng)脈粥樣硬化篩查，均未見明顯異常。</div><div> 綜合臨床情況考慮，左頸內(nèi)動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈開口動(dòng)脈粥樣硬化狹窄伴TIA發(fā)作。經(jīng)積極藥物治療后病情穩(wěn)定，未再發(fā)相關(guān)臨床癥狀。與患者及家屬充分溝通后，計(jì)劃行左頸動(dòng)脈C3段支架置入術(shù)。</div> 術(shù)前評(píng)估：<div> 1.患者一過性意識(shí)喪失兩次伴摔倒，考慮與腦缺血相關(guān)。同時(shí)存在左頸動(dòng)脈顱內(nèi)段及右椎動(dòng)脈重度狹窄，伴左側(cè)大腦半球低灌注，屬癥狀性狹窄，行支架置入治療可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，也可有效降低TIA后次生危害風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 2.為避免高灌注腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，考慮對(duì)左頸動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈行分期治療。</div><div> 3.左頸動(dòng)脈C1段迂曲呈S型，存在介入治療相對(duì)困難通路?？煽紤]使用中間導(dǎo)管輔助球囊及支架通過。</div><div> 4.左頸動(dòng)脈C3段局限性重度狹窄，周圍無重要分支，且血管相對(duì)平直，可考慮使用球擴(kuò)支架。</div><div> 5.結(jié)合目前ICAS介入治療進(jìn)展，為降低遠(yuǎn)期再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用藥物洗脫支架（DES）。</div> 左椎動(dòng)脈造影未見明顯異常。左大腦后動(dòng)脈可見少許軟膜側(cè)支向左側(cè)大腦中動(dòng)脈代償。 右椎動(dòng)脈開口重度狹窄，顱內(nèi)段未見明顯異常。 右頸動(dòng)脈未見明顯異常。經(jīng)右側(cè)前交通動(dòng)脈，左側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影。 左頸動(dòng)脈C1近段S型迂曲，C3段重度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影良好，大腦前動(dòng)脈近段斷續(xù)顯影（考慮因近端狹窄所致的低壓力，對(duì)側(cè)對(duì)沖血流影響）。 泥鰍導(dǎo)絲帶領(lǐng)5F MPA1導(dǎo)管通過迂曲段，可見血管皺縮及痙攣征象。 2.5×15mm球囊緩慢擴(kuò)張，狹窄程度明顯改善，無明顯夾層形成，遠(yuǎn)端血流良好。 Catalyst 6中間導(dǎo)管支撐下，于狹窄段置入賽諾NOVA 3.5*15mm球擴(kuò)式支架。造影見支架位置良好，貼壁良好，無明顯殘余狹窄，前向血流良好。 經(jīng)導(dǎo)管緩慢予替羅非班液5ml。延時(shí)15分鐘復(fù)查造影，支架內(nèi)血流通暢，顱內(nèi)血流良好。 術(shù)后清醒，四肢活動(dòng)良好，神志清，意識(shí)良好，對(duì)答切題。術(shù)后即刻行頭顱CT，未見明顯出血征象。<div> 術(shù)后管理：</div><div> 1.監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好圍手術(shù)期血壓管理；</div><div> 2.做好圍術(shù)期抗栓管理，繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板+他汀治療。</div><div> 3.密切觀察患者神經(jīng)功能變化，預(yù)防高灌注腦損傷及腦缺血事件發(fā)生。</div><div> 術(shù)后隨防：術(shù)后一月余，患者一般狀況良好，無TIA發(fā)作，無神經(jīng)功能缺損。NIHSS評(píng)分0分。MRS評(píng)分0分。繼續(xù)隨訪中。</div> <b><font color="#ed2308">小結(jié)</font></b><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">1.</font>關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（如頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段、椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈），因?yàn)榇嬖谀X梗死的致殘風(fēng)險(xiǎn)，所以不但患者恐慌急于求治，有時(shí)臨床醫(yī)生也感到為難不知道如何處理？規(guī)范評(píng)估和藥物強(qiáng)化治療仍是首選。</div><div> 2.經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，在患者滿足篩選條件的情況下，進(jìn)行支架置入治療sICAS是安全的，可以考慮作為強(qiáng)化內(nèi)科治療以外的有效、安全的補(bǔ)充治療。</div><div> 3.對(duì)于sICAS高風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)過強(qiáng)化內(nèi)科治療無效、重度狹窄、責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注、側(cè)支循環(huán)代償不良）人群，選擇支架置入治療sICAS可能是合理的。</div><div> 4.藥物涂層支架治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復(fù)發(fā)問題的新的治療手段?？筛鶕?jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇。</div><div> 5.本例患者存在相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)經(jīng)過高分辨MR、CTP灌注成像，腦血管造影等相關(guān)影像學(xué)檢查篩查后，行顱內(nèi)支架置入術(shù)，短期隨訪復(fù)查提示安全、有效，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及更多的病例來證實(shí)。</div><div> 6.NOVA支架是國(guó)內(nèi)首個(gè)無神經(jīng)毒性安全性的顱內(nèi)藥物支架，1年再狹窄6.66%，同裸支架比降低73.4%，從而降低再發(fā)卒中88.4%； 血管內(nèi)皮愈合導(dǎo)向，28天藥物峰值，60天吸收完畢?？捎行Ц纳蒲鲃?dòng)力學(xué)、促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)及抑制再狹窄。期待更多的臨床數(shù)據(jù)。</div>