<p class="ql-block"> 信任是非常美好的東西。人彼此有了信任就會放松，放下戒備和緊張的心情，讓自己進(jìn)入一種空靈的狀態(tài)，專心做自己該做的事情；如果團(tuán)隊有了信任，就可以把自己的后背交給隊友，一往直前去面對敵人，克服困難，戰(zhàn)勝魔鬼。但怎樣獲得信任是一個關(guān)鍵問題，沒有統(tǒng)一的方法，每個人做的可能都不一樣。我的認(rèn)識，要想別人信任你，首先你要信任別人，付出你的真誠，用真摯情感和投入對待別人，只有讓別人感受到你的真心，感受你帶來的安全感，他才會信任你，才會給你安全感?！堆┲泻返缎小分行禅P年之所以受到別人的喜愛和信任，就是因為他的真。我相信真誠是必殺技。</p><p class="ql-block"> 當(dāng)前輿論環(huán)境下的醫(yī)療，醫(yī)患之間獲得信任非常困難。剛學(xué)醫(yī)的時候，老媽就對我說，“如果你將來當(dāng)醫(yī)生，一定要說真話，不要嚇唬病人”。多年來我一直堅持著，“真”是什么？我傳遞給患者和家屬掌握的專業(yè)知識以及自己關(guān)心和期望。醫(yī)生當(dāng)久了，慢慢體會到病人和家屬也都懂的不是所有的病都能治好，但他的體驗感決定了他對待現(xiàn)實的態(tài)度。你給他怎樣的信息，你對他的方式，你說的話和做的事兒決定了他對整個事物認(rèn)知。有時，無論問題解決的如何，最終結(jié)果的是好是壞，他都對你給予信任，給予理解，給予包容。當(dāng)然，能夠有好的結(jié)果是所有人期望的。某種程度上，主動權(quán)是掌握在醫(yī)生手里的。從大學(xué)時代就讀《厚黑學(xué)》，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上都在教人要防人不要輕易信人，不要讓別人占自己便宜，并用很多反面例子證實這個說法。如此背景下，整個社會人與人之間獲得彼此信任非常困難，有時正常的幫助和熱情都會被當(dāng)做別有用心。自從進(jìn)行抖音科普，看到太多關(guān)于醫(yī)療方面負(fù)面的東西，似乎醫(yī)患之間的不信任是天然的。很多患者和家屬帶著懷疑來看病，有偷偷錄音，有各種猜忌。很多醫(yī)者因為環(huán)境離開了這個職業(yè)；也有很多醫(yī)者不再相信患者，躺平求穩(wěn)，不求有功但求無過，但無論如何，總有在逆境中前行的大心臟的人。職業(yè)的需要，醫(yī)生本來就需要一個大心臟，因為需要你隨時冷靜面對生死，當(dāng)機(jī)立斷，需要“獨(dú)斷專行”。在輿論不好的環(huán)境下如何做自己，這是醫(yī)生需要思考的，不盲目地被左右，被PUA應(yīng)該是一個知識分子的清醒認(rèn)識。很早就聽說過一句話，“無論社會如何破爛，總有人修修補(bǔ)補(bǔ)”，最初無感，隨著年齡增長和眼界的增寬，意識到自己可以做那個修補(bǔ)的人。不管別人怎么看怎么做，首先要自己做好，用真心待人，肯定會有失落，甚至背刺，也肯定會面對很多美好。這不是我給出的心靈雞湯，是我多年親身經(jīng)歷的感悟。20多年前，我還是一個愛置氣的年輕人，我的導(dǎo)師高國棟和我說，“要學(xué)會看別人的長處，別人的好！”銘記在心，也踐行著。當(dāng)你對別人付出真心，你就會看到更多美好！</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 剛剛看完四卷本的《毛澤東選集》，緊接著《為什么是鄧小平》，感悟到毛澤東思想的靈魂是實事求是。醫(yī)患之間之所以產(chǎn)生關(guān)系，就是為了看病，所以基準(zhǔn)點(diǎn)是為了恢復(fù)健康。一切醫(yī)療相關(guān)行為判定正確與否的標(biāo)準(zhǔn)都從看病的角度去衡量。對于醫(yī)生來講，行為出發(fā)點(diǎn)都應(yīng)該有利于疾病的治療，或者有利于患者整體的感受而減輕痛苦。老師曾經(jīng)說過，好醫(yī)生一個是能夠治好病，一個是把他推薦給能治好的醫(yī)生。加上一點(diǎn)我自己的理解，疾病即使不能治愈，我們要做好安慰或者幫助。因此，有時即使看不好病，也可以塑造良好的醫(yī)患關(guān)系。</p> <p class="ql-block"> 今天故事的主人公叫安定（這是后來知道的，但一下子就記住了）。開始我不知道她是怎么找到我的，后了解到是通過抖音搜索，觀看了我所有的視頻，也讀了我寫的《畸形的故事》（也可能是后看的），對我有點(diǎn)相信，然后再通過小荷健康進(jìn)行網(wǎng)上交流。交流的過程已經(jīng)淡忘了，但是有一個印象我是記憶猶新：我建議她開刀切除動靜脈畸形，而且堅定地告訴她開刀的效果能夠很好。開玩笑的說，她已經(jīng)算一個就醫(yī)經(jīng)驗豐富的患者，不知道是我的語氣還是我的語言，還是我的視頻和文字帶給他的信心，也許僅僅是從我這里得到信息和她的期望吻合，她有了很強(qiáng)的安全感和信任感，義無反顧地從遙遠(yuǎn)南方的廣西桂林來到了偏遠(yuǎn)西北的陜西西安，接受了我的建議進(jìn)行開顱，復(fù)合手術(shù)的開刀治療。住院的細(xì)節(jié)和過程無需贅敘，手術(shù)前夜簽署手術(shù)同意書，主管醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險，她害怕了，想退縮，微信跟我聯(lián)系，然后面對面地交流，進(jìn)而堅定地接受了手術(shù)。事情過去已經(jīng)快10個月了，我自己安靜下來回想整個中間交流過程，細(xì)節(jié)沒有，感覺仍在，一直堅信，讓她橫跨半個中國來到一個不是北京上海，不首都魔都的地方，是信任的力量。</p> 之所以說她就醫(yī)經(jīng)驗豐富，是因為看病時間長，去過醫(yī)院多，手術(shù)次數(shù)多。2014年，沒有任何征兆地突然腦出血，確診動靜脈畸形。沒有針對畸形采取治療，因為醫(yī)生告訴她不用治療，保守即可。就這樣懵懵懂懂過去了八年，因為中耳炎于耳科就診，和醫(yī)生說起自己有腦動靜脈畸形，醫(yī)生告訴她應(yīng)該治療畸形，她才覺著要治療（符合安定的名字）。咨詢很多醫(yī)生之后，選擇了北京知名醫(yī)院的專家。DSA造影也發(fā)現(xiàn)了動脈瘤，先后經(jīng)歷五次介入栓塞治療，中間發(fā)生過胸腔積液和癲癇，她自己講曾經(jīng)有過要掛了的感覺，還好都恢復(fù)了。疫情中間曾經(jīng)為了住院在北京等待超過3周，就在醫(yī)院周邊吃住著，不說花費(fèi)，僅僅這種日復(fù)一日的等待，再加上多次手術(shù)的心理考驗，太熬煎人。最終她想徹底解決病變，但栓塞似乎無法解決，建議伽馬刀治療，安定比較猶豫，她想開刀來個徹底，但醫(yī)生不想。然后通過曲折的方式來到我的面前，根據(jù)她的造影結(jié)果以及原來的核磁等影像檢查結(jié)果，我斷定開刀切除是安全的，通過復(fù)合手術(shù)也能保障全切。于是她義無反顧地接受了。 還是回到病情和治療本身吧！14年核磁共振顯示她的畸形病變位于左側(cè)顳葉中后部，腦表面，下方緊鄰小腦幕，病變不是太大。從增強(qiáng)看，屬于緊湊型病變，和周圍腦組織邊界清楚。當(dāng)初出血痕跡仍在。數(shù)字剪影造影（DSA）結(jié)果和核磁結(jié)果基本吻合，主要由大腦中動脈顳葉分支和大腦后動脈顳葉后支供血，存在多支供血動脈，畸形團(tuán)緊湊，前后徑長大約4cm左右，左右大約2.5cm，皮層靜脈引流，主要引流向上矢狀竇，小支靜脈引流向橫竇。不好的一點(diǎn)是基底動脈頂端存在兩個不規(guī)則動脈瘤，存在子囊。 14年頭部核磁共振冠狀位平掃加增強(qiáng)，可以看到左側(cè)顳葉中后部動靜脈畸形 14年頭部核磁共振***位平掃加增強(qiáng)，可以看到左側(cè)顳葉中后部動靜脈畸形 14年頭部核磁共振矢狀位平掃加增強(qiáng)，可以看到左側(cè)顳葉中后部動靜脈畸形 14年右側(cè)頸總動脈動脈正側(cè)位造影 14年左側(cè)頸總動脈造影正位造影早中晚期 14年左側(cè)頸總動脈造影側(cè)位造影早中晚期 14年左側(cè)椎動脈造影正位造影早中晚期 14年左側(cè)椎動脈造影側(cè)位造影早中晚期 數(shù)次栓塞之后23年頭顱CT平掃提示畸形團(tuán)明顯減小，存在一定程度水腫 23年復(fù)查造影，左側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位早中晚期 23年復(fù)查造影頸外動脈正側(cè)位造影 23年椎動脈造影正側(cè)位 23年頭部透視圖像顯示膠和彈簧圈的影子 經(jīng)歷過數(shù)次栓塞之后，23年于某醫(yī)院行MRI和DSA復(fù)查。提示畸形團(tuán)較14年已經(jīng)減小，來自大腦中、大腦后的供血明顯降低，頸外動脈腦膜中的供血增加了，但動脈瘤消失了，伴有輕度水腫，流靜脈結(jié)構(gòu)也有所變化，向上引流減少，向橫竇引流增粗，靜脈端似乎有一個動脈瘤樣改變。 顳葉動靜脈畸形是臨床比較常見的病變，前中后顳葉都可以發(fā)生。如果是彌散型病變，可以采用介入的方式或者伽馬刀治療，但是治愈有時可望而不可及。對于緊湊型病變，尤其是比較大的病變，我更傾向于最終開刀切除治療，既往多年經(jīng)歷告訴我，開刀的安全性更高，出并發(fā)癥概率低。根據(jù)病變的結(jié)構(gòu)不同，可以進(jìn)行術(shù)前輔助栓塞，降低血流量，或?qū)⑸畈恳约瓣P(guān)鍵部位的畸形團(tuán)栓塞，降低開刀的難度。這也是我建議安定開刀的原因（可能一開始我也會如此建議），建議她在術(shù)中造影的監(jiān)測下進(jìn)行開刀切除。 為了不增加她的痛苦和花費(fèi)，沒有單獨(dú)造影復(fù)查。按照復(fù)合開刀治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，同期進(jìn)行造影和治療。此次造影結(jié)果提示畸形團(tuán)似乎比23年進(jìn)一步減小，椎動脈的供血完全消失，只有左側(cè)頸內(nèi)動脈和頸外動脈參與供血，引流靜脈也只向下橫竇引流。說明上次栓塞之后向上引流靜脈發(fā)生進(jìn)一步閉塞，導(dǎo)致大腦后動脈供血部分畸形團(tuán)發(fā)生自閉，病變減小。這種變化對次治療更加有利。為了減少開顱過程中出血，計劃把頸外動脈供血進(jìn)一步栓塞。順利超選腦膜中動脈，注膠將腦膜供血進(jìn)行栓塞，流量明顯降低，但無法完全消除畸形，進(jìn)而轉(zhuǎn)為開刀手術(shù)。 本次治療前左側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影 本次治療前左側(cè)頸外動脈正側(cè)位造影 本次治療前左側(cè)頸外動脈正側(cè)位造影的動態(tài)圖像 本次治療前椎動脈造影正側(cè)位圖像 頸外動脈應(yīng)用微導(dǎo)管超選后進(jìn)行造影，之后行栓塞減少頸外血供 栓塞后左側(cè)頸總動脈造影正側(cè)位 開顱采取仰臥位，頭偏向右側(cè)，采取顳瓣偏后。通過術(shù)中透視精準(zhǔn)定位畸形團(tuán)位置。由于術(shù)前栓塞硬膜血供，開顱過程中幾乎沒有出血?；挝挥谀X表面，同時血供已經(jīng)明顯減小，手術(shù)過程是輕松順利的，畸形團(tuán)很快切除完畢，同時針對周圍瘢痕化的腦組織進(jìn)行進(jìn)一步切除，達(dá)到正常腦組織邊界，防止癲癇的復(fù)發(fā)。經(jīng)過術(shù)中造影進(jìn)一步確認(rèn)了畸形完全消失。后續(xù)手術(shù)收尾工作為常規(guī)操作，關(guān)顱后再行腦血管造影，提示畸形徹底治愈。術(shù)后麻醉復(fù)蘇，主管醫(yī)生告訴我言語、肢體活動和視力視野一切正常。我還沒有見到她的時候，已經(jīng)收到她的微信，“我居然能動能說話”。我知道她最擔(dān)心的就是做手術(shù)后說不了話，甚至偏癱都可以接受，因為可以康復(fù)恢復(fù)，不能言語是她恐懼的。還好！還好！我感覺她她放下的擔(dān)心和呼出的一口緊張之氣。 切除術(shù)中造影 切除術(shù)后左側(cè)頸總動脈造影正側(cè)位 切除術(shù)后左側(cè)頸總動脈造影正側(cè)位動態(tài)圖像 從專業(yè)角度講，尤其是當(dāng)她來到我面前的時候，已經(jīng)不是一個有難度的手術(shù)。按我的作風(fēng)，如果她最早在我這里就診，我可能建議她一次性復(fù)合手術(shù)，栓塞加切除（我被人稱為是AVM治療的激進(jìn)派），后期再治療動脈瘤。雖然手術(shù)難度會增加，但我相信結(jié)果會是好的。之所以寫這個故事，是我體會到很多治療疾病之外的東西，而且這些體會深刻地影響和改變著我。<div> 一、醫(yī)生的語言是非常有張力的。這種張力可以將患者和家屬推到絕望的邊緣，或頹廢的深坑之中，也可以讓他們充滿希望，情緒穩(wěn)定地面對問題。一句“你回去算了，治也治不好，出血了再說”，另一句“雖然有出血的可能，但是更大概率是不出血，出血后更大概率結(jié)果是好的”，說的似乎都是事實，但一個事務(wù)的兩面可以讓患者處于完全不同的情緒之中，生活狀態(tài)天差地別。如何用好這種張力是醫(yī)生需要思考的問題。醫(yī)患之中患者是弱勢群體特指對疾病知識的掌握這一塊兒，醫(yī)者如何傳遞全面的知識，或者傳遞對患者更有積極意義的知識，或者以更陽光更樂觀的方式傳遞知識，這是我們要干的事情。那句話“有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰</div><div>”透著無奈，但是醫(yī)者先做到幫助和安慰。</div><div> 二、患者就診的路是漫長且泥濘的，精力耗費(fèi)和經(jīng)濟(jì)代價是巨大的。腦動靜脈畸形，尤其巨大病變，分期治療是標(biāo)準(zhǔn)化操作和流程，尤其是栓塞或者伽馬刀治療，主要的目的是為了安全。但是怎么分期，分幾期是沒有標(biāo)準(zhǔn)和答案的，不同術(shù)者可能會采用不同的策略。對于醫(yī)者可能就是數(shù)字的差別，但對于患者次次都是考驗和挑戰(zhàn)，都是具體要做的具體的繁雜的事兒，甚至是生死存亡的抉擇。如何在保證安全的前提下，減少分期次數(shù)從而達(dá)到治愈的結(jié)果，是醫(yī)者需要考慮和做的事情。</div><div> 三、醫(yī)生和患者的視角不同，面對同樣的事務(wù)是完全不同的感覺。對于AVM病變，醫(yī)生的角度只要不是出血，不是最壞的結(jié)果是可以接受的，所以業(yè)界很多醫(yī)生認(rèn)為未破裂畸形即使存在癲癇、頭痛和功能障礙，可以通過藥物治療解決，只要不出血就不用積極干預(yù)。而于患者一方，即使面對不是最壞的結(jié)果，生活也是灰色：很多事兒不能做，很多職業(yè)不能選。以前我只是通過和患者接觸的點(diǎn)滴做出的判斷，現(xiàn)在是最直接的看到聽到，因為安定拉我進(jìn)了一個群，是因為AVM疾病而建的群。我看到很殘酷的事實：因為這個病，很多人精神狀態(tài)是抑郁的，需要吃抗焦慮的藥；很多人是寫好遺書，做好隨時赴死的準(zhǔn)備；很多人不敢談戀愛，很多人不敢生小孩。不知道怎么形容我的感覺，最后是一種心疼，心疼他們的不易，感受到他們的痛苦?？傁肽転樗麄冏鳇c(diǎn)什么，內(nèi)心上已經(jīng)不再把我們的關(guān)系定位為醫(yī)患關(guān)系，總有種自己人的感覺。包括日常一些小問題，力所能及地去解答。我也通過自己的技術(shù)讓5個人得到了治愈的結(jié)果，還有人在治療的路上一起行走。</div><div> 經(jīng)歷了安定的治療，尤其見過群里的同伴，我這個激進(jìn)派似乎更堅定了。在安全的前提下，盡快盡早地治愈他們是我追求的方向。從24年底到現(xiàn)在，治療的AVM病例里越來越多，每天我都從頭到尾守著、看著、動著。中間還會有一些問題，但無并發(fā)癥或輕微并發(fā)癥而達(dá)到治愈的人越來越多，這中間我也不斷在進(jìn)步，技術(shù)上，心理上，理解上，整體策略都在變化，中間不斷地在思考，其實不僅僅過去這一年，從2016年開始的近10年都在不斷地思考：有關(guān)人生觀、有關(guān)方法論、有關(guān)歷史觀、有關(guān)玄學(xué)。有時覺著自己魔怔了，有時間覺著自己偏執(zhí)了，有時覺著自己達(dá)觀了；有時否定自己，更多時候肯定自己，無論怎樣，一直堅持著向前走，一直在爬坡。Somebody說，做自己喜歡的事情，還能幫助到別人，真好！也許這就是生活的追求，追求的生活。</div>