<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">（一）一般性表述部分</p><p class="ql-block">1.盡管單個(gè)肺或接近單個(gè)肺狀況會(huì)對(duì)（胸腔鏡）手術(shù)及麻醉帶來挑戰(zhàn)，但依托現(xiàn)代麻醉工具與技術(shù)，尤其是手術(shù)與麻醉團(tuán)隊(duì)在應(yīng)對(duì)困難或更艱難問題上的長(zhǎng)期互動(dòng)，<span style="font-size:18px;">使的“單個(gè)肺”條件下的手術(shù)與麻醉困擾并非不可克服——其中，手術(shù)方法（如“APCplus”等）在微創(chuàng)與簡(jiǎn)潔性上的優(yōu)勢(shì)疊加，也是不可不提的重要變量——在更極端條件下，甚至是一個(gè)決定性變量，后者如筆者所謂“唯點(diǎn)穴，方可行”的更嚴(yán)苛限制下；</span></p><p class="ql-block">2.SSP在胸腔鏡下（肺質(zhì)量、SPB及PA等）的高度異質(zhì)性——從極簡(jiǎn)到復(fù)雜無上限——必然要著求方法的多樣性，及其與給定患者、尤其是與給定靶病變之最佳匹配。</p><p class="ql-block">3.手術(shù)醫(yī)師建立在多能（復(fù)合型訓(xùn)練）基礎(chǔ)上的專門化——打破人為學(xué)科疆界，將一切現(xiàn)有方法集于一身，以供術(shù)中隨時(shí)切換或結(jié)合應(yīng)用，同時(shí)又高度專門化，如SP或“肺大泡”專科醫(yī)師；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">本例“APClplus”與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的結(jié)合（“自動(dòng)對(duì)位”相應(yīng)靶病變），及其在術(shù)者手中由此及彼的</span>“無縫隙”切換，正是這一理念與主張內(nèi)化為一以貫之的“工作原則”之簡(jiǎn)單例示與注解。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（二）特殊表述部分</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1.“肺包泡”病變模式之提出與現(xiàn)象學(xué)描述</span></p><p class="ql-block">在之前的文章中，筆者曾描述了“大泡-氣腫性病變”的一種常見類型，即所謂“泡包肺”模式及其對(duì)手術(shù)干預(yù)之意義（詳見前文）。此處所要提出和描述的“肺包泡”模式，其在<span style="font-size:18px;">“大泡-氣腫性病變”中同樣具有相當(dāng)?shù)牡湫托?，卻有著與前一模式</span>“正相反對(duì)”的形態(tài)學(xué)特征：前者主要見于上肺，后者卻幾乎全部位于下肺（膈上）；前者是部分<span style="font-size:18px;">相對(duì)“正常”的肺組織，為厚薄不一的“大泡-氣腫層”所包裹，后者卻是部分“大泡-氣腫性病變”為相對(duì)“正?！钡姆谓M織層所包裹。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">“肺包泡”</span>特征描述如下：</p><p class="ql-block">1）位于膈上和葉間，<span style="font-size:18px;">如土豆樣聚集的一簇“泡泡”（</span>通常數(shù)量眾多和大小不等，且以中等大小為主），<span style="font-size:18px;">為厚薄不一的月牙形肺組織所包繞。</span>在胸腔鏡下，特別是在膨肺狀態(tài)下，這些泡泡如擠撞進(jìn)圍欄里的羊群一般，有著“不可勝數(shù)”的拱起的“羊背”）；</p><p class="ql-block">2）雖然其朝向中心（向心性聚攏）的游離端彼此分離，但其放射狀排列的基底卻大都相互貫通——即這是一些擁有共同和共通基底的”大泡-氣腫渾融體”；</p><p class="ql-block">3）包圍它們的、或其所由發(fā)生的“皮層”肺組織，通常質(zhì)量較差（空化明顯），其數(shù)量/厚薄依“中央病變”的多寡而有異——“中央病變”越多，“皮層肺組織”就越少，反之則反之；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">說明：盡管無論在影像學(xué)上還是胸腔鏡下，“肺包泡”都是恰如其分的描述/命名，但我們需要立即跟上說明或“澄清”的是：后者實(shí)際上只是前一模式之“變種”，即在解剖學(xué)上意義上，它終究還是一種“泡包肺”模式，只是由于其所在位置及該處肺組織的“卷曲狀”發(fā)育布局，而使其呈現(xiàn)為相反的形態(tài)學(xué)/地形學(xué)表現(xiàn)——“肺包泡”模式！</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.處理困難與注意</p><p class="ql-block">1）此類以中等大小為主的泡泡大多超出了“APCplus”的效能限度；</p><p class="ql-block">2）其<span style="font-size:18px;">“大泡-氣腫渾融體”特征，也使</span>“改良的泡內(nèi)粘合法”基本被排除在外；</p><p class="ql-block">3）“標(biāo)準(zhǔn)方法”（吻合器切除）應(yīng)為“最優(yōu)解”；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4）“標(biāo)準(zhǔn)方法”下的“掏心”術(shù)式：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">在“標(biāo)準(zhǔn)方法”下，與“簡(jiǎn)單粗暴”地連同“皮層”肺組織一并切除相比，清除“中央病變”而保留“皮層肺組織”的“掏心術(shù)式”當(dāng)為更優(yōu)選擇——后者無論對(duì)肺功能保存，還是降低術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)都大有裨益。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">5）“APCp lus”與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的次級(jí)/下位聯(lián)合</span></p><p class="ql-block">但受基底肺實(shí)質(zhì)空化及“皮層”肺組織存量限制，“掏心術(shù)式”的主要困難是“取與留”之權(quán)衡，及“咔嚓”之后的跟進(jìn)或“善后”處理——查漏與補(bǔ)漏：“層出不窮”的殘留病變及與之相關(guān)和相并而存的“跑冒滴漏”——操作空間局促和幾近無解的“胸腔填充”（為慢阻肺所特有，不膨肺自然無法查找漏氣，然一膨肺，又完全沒有了任何觀察和操作空間）更是雪上加霜——會(huì)令術(shù)者感到沮喪、挫敗和窮于應(yīng)對(duì)，此時(shí)，若再缺乏有效而簡(jiǎn)潔的術(shù)中漏氣處理手段，就可能會(huì)墜入“開場(chǎng)容易收?qǐng)鲭y”之窘境，更不用說最令術(shù)者忌憚的術(shù)后漏氣與肺復(fù)張不全之“聯(lián)手”煎逼了！</p><p class="ql-block">至此，筆者不得不再次提到“APCplus”，并感念其在“蕩平”此類殘余病變和消除漏氣上的優(yōu)異表現(xiàn)——這便引出了該技術(shù)與“標(biāo)準(zhǔn)方法”在另一層級(jí)上的結(jié)合：如果說前面為匹配不同靶病變而分的“APCplus”與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的結(jié)合是一種“初級(jí)”/“上位”的結(jié)合——一種對(duì)等的、平行的結(jié)合，那么，此處的結(jié)合則可視為“次級(jí)”/“下位”的結(jié)合——一種非對(duì)等的、主與輔的結(jié)合，即“APCpus”作為輔助手段，助力作為主要手段的“標(biāo)準(zhǔn)方法”實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的結(jié)合。</p><p class="ql-block">3.“次級(jí)結(jié)合”的一般或“普適”意義：</p><p class="ql-block">在“大泡-氣腫性病變”有創(chuàng)干預(yù)中用到“標(biāo)準(zhǔn)方法”，卻因肺質(zhì)量限制而使與“殘留病變相關(guān)漏氣”無法避免的幾乎所有場(chǎng)合，“次級(jí)結(jié)合”都是一種非常有用、甚至具有普適性價(jià)值的解決方案/策略——其卓越性能除了見之于效率與有效性之外，更在于它是以消除/蕩平大量殘留病變（這些病變雖非絕對(duì)，卻大都不適于/無法再切除）為前提的——這使其同時(shí)具有某種程度的“二次減容”意義——后者尤其為通常與“標(biāo)準(zhǔn)方法”配套的其他補(bǔ)漏/防漏措施所不及，如各種“襯墊”、補(bǔ)片應(yīng)用及噴/敷膠等。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附1.“肺包泡”病變模式之更極端患者舉例</p><p class="ql-block">附2.“電圈套器法”與“APCplus”聯(lián)合應(yīng)用舉例<span style="font-size:18px;">（僅提供“電圈套器法”演示）</span></p><p class="ql-block">附3：“改良的泡內(nèi)粘合法”與“APCplus”聯(lián)合應(yīng)用舉例（僅提供“改良的泡內(nèi)粘合”演示）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">英文縮寫與名詞注釋：</p><p class="ql-block">SP：自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">PSP：原發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">SSP：繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">SPB：胸膜下肺大泡</p><p class="ql-block">PA：胸膜黏連</p><p class="ql-block">“標(biāo)準(zhǔn)方法”：胸腔鏡下的吻合器切除</p><p class="ql-block">GEB：巨型肺大泡</p> <p class="ql-block">圖為夫人喬女士寫意畫新作</p> <p class="ql-block">圖為夫人喬女士寫意畫小品</p> <p class="ql-block">市內(nèi)某院胸外科同仁轉(zhuǎn)過來的患者，在門診也是好不容易才讓家屬（患者兒子）相信，我們真的可以給他爸爸做手術(shù)。</p><p class="ql-block">慢阻肺，左側(cè)肺毀損，接近單個(gè)肺條件下的右側(cè)自發(fā)性氣胸（復(fù)發(fā)性、持續(xù)性自發(fā)性氣胸）：</p> <p class="ql-block">在往下進(jìn)行之前，請(qǐng)先注意一下他的左肺：既往肺結(jié)核病史，加之余肺氣腫-大泡性病變，其左肺大部毀損，加之支氣管扭曲、狹窄，幾乎完全喪失功能——這意味著，其一，大大增加了右側(cè)發(fā)生SP時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，如因張力性氣胸需要緊急救治，甚或因救治不及而危及生命；其二，手術(shù)和麻醉困難及風(fēng)險(xiǎn)：在左肺幾無功能條件下，常規(guī)單側(cè)肺通氣已不可行。但依托現(xiàn)代麻醉設(shè)備和技術(shù)，尤其是本中心與麻醉團(tuán)隊(duì)在困難/極限患者配合、互動(dòng)上的長(zhǎng)期磨合，以及手術(shù)方法（如“APCpus”等）在微創(chuàng)和簡(jiǎn)潔性上的優(yōu)勢(shì)，使的這一困難并非不可以克服。但靶病變的多發(fā)和分布廣泛，以及棘手病變的存在——該患者剛好同時(shí)兼有這兩者，尤其是右下肺那團(tuán)令筆者也“避之唯恐不及”的“馬蜂窩”（術(shù)前討論本來是說好不動(dòng)它的）——與單個(gè)肺或接近單個(gè)肺狀況相疊加，還是會(huì)給麻醉與手術(shù)帶來來很大困擾和不便，如盡管術(shù)中采用了包括高頻通氣在內(nèi)的多種方法和策略，卻仍需每隔數(shù)分鐘或十?dāng)?shù)分鐘就要暫停操作，以供雙肺通氣及支氣管鏡吸痰等來恢復(fù)基本氧合，及經(jīng)常要在肺尚未充分萎陷時(shí)進(jìn)行操作，這些都大大增加了手術(shù)操作的難度及時(shí)間。</p> <p class="ql-block">既往肺結(jié)核病史，加之余肺氣腫-大泡性病變，其左肺大部毀損，加之支氣管扭曲、狹窄，幾乎完全喪失功能：</p> <p class="ql-block">靶病變非常多發(fā)且分布離散，但此類病變以其與“APC plus”的高“匹配度”，而使的此番操作頗具愉悅感和魔幻性（此處略過，有興趣的同仁可參照之前相關(guān)文章）：</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">文字同上。</p> <p class="ql-block">靶病變非常多發(fā)且分布離散，但此類病變以其與“APC plus”的高“匹配度”，而使的此番操作頗具愉悅感和魔幻性（此處略過，有興趣的同仁可參照之前相關(guān)文章）：</p> <p class="ql-block">真正的考驗(yàn)是甚至令筆者也避之唯恐不及的這簇位于膈上，為半月型肺組織所環(huán)抱（中等大?。┑摹皻饽[-大泡性病變”。以筆者的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，<span style="font-size:18px;">這是一團(tuán)最好不要觸碰的“馬蜂窩”！</span>術(shù)前討論時(shí)也已自我（和被小伙伴們）提醒：除非剛好它們正是我們要找的責(zé)任病變，否則（對(duì)這個(gè)患者）就最好不要?jiǎng)铀鼈儭?lt;/p><p class="ql-block">在此或許我們不應(yīng)回避如下的問題：為何剛好是這個(gè)部位的此類病變會(huì)令人頗為“忌憚”呢？——此處暫不涉及<span style="font-size:18px;">黏連限制的特殊性（這個(gè)部位的黏連由于在胸壁、縱隔之外又增加了膈肌的影響，通常更為錯(cuò)綜復(fù)雜和處理棘手，還有同樣會(huì)增加操作難度的局促空間），僅就氣腫-大泡性病變而言，其以下特點(diǎn)增加了此類靶病變的處理困難和風(fēng)險(xiǎn)：</span></p><p class="ql-block">1）位于膈上和葉間，如土豆樣聚集的一簇“泡泡”（通常數(shù)量眾多和大小不等，且以中等大小為主），為厚薄不一的月牙形肺組織所包繞。在胸腔鏡下，特別是在膨肺狀態(tài)下，這些泡泡如擠撞進(jìn)圍欄里的羊群一般，有著“不可勝數(shù)”的拱起的“羊背”）；</p><p class="ql-block">2）雖然其朝向中心（向心性聚攏）的游離端彼此分離，但其放射狀排列的基底卻大都相互貫通——即這是一些擁有共同和共通基底的”大泡-氣腫渾融體”；</p><p class="ql-block">3）包圍它們的、或其所由發(fā)生的“皮層”肺組織，通常質(zhì)量較差（空化明顯），其數(shù)量/厚薄依“中央病變”的多寡而有異——“中央病變”越多，“皮層肺組織”就越少，反之則反之；</p><p class="ql-block">說明：盡管無論在影像學(xué)上還是胸腔鏡下，“肺包泡”都是恰如其分的描述/命名，但我們需要立即跟上說明或“澄清”的是：后者實(shí)際上只是前一模式之“變種”，即在解剖學(xué)上意義上，它終究還是一種“泡包肺”模式，只是由于其所在位置及該處肺組織的“卷曲狀”發(fā)育布局，而使其呈現(xiàn)為相反的地形學(xué)形態(tài)——“肺包泡”模式！</p><p class="ql-block">處理困難與注意</p><p class="ql-block">1）此類以中等大小為主的泡泡大多超出了“APCplus”的效能限度；</p><p class="ql-block">2）其“大泡-氣腫渾融體”特征，也使“改良的泡內(nèi)粘合法”基本被排除在外；</p><p class="ql-block">3）“標(biāo)準(zhǔn)方法”（吻合器切除）應(yīng)為“最優(yōu)解”；</p><p class="ql-block">4）“標(biāo)準(zhǔn)方法”下的“掏心”術(shù)式：</p><p class="ql-block">在“標(biāo)準(zhǔn)方法”下，與“簡(jiǎn)單粗暴”地連同“皮層”肺組織一并切除相比，清除“中央病變”而保留“皮層肺組織”的“掏心術(shù)式”當(dāng)為更優(yōu)選擇——后者無論對(duì)肺功能保存，還是降低術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險(xiǎn)都大有裨益</p><p class="ql-block">5）“APCp lus”與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的次級(jí)/下位聯(lián)合</p><p class="ql-block">但受基底肺實(shí)質(zhì)空化及“皮層”肺組織存量限制，“掏心術(shù)式”的主要困難是“取與留”之權(quán)衡，及“咔嚓”之后的跟進(jìn)或“善后”處理——查漏與補(bǔ)漏：“層出不窮”的殘留病變及與之相關(guān)和相并而存的“跑冒滴漏”——操作空間局促和幾近無解的“胸腔填充”（為慢阻肺所特有，不膨肺自然無法查找漏氣，然一膨肺，又完全沒有了任何觀察和操作空間）更是雪上加霜——會(huì)令術(shù)者感到沮喪、挫敗和窮于應(yīng)對(duì)，此時(shí)，若再缺乏有效而簡(jiǎn)潔的術(shù)中漏氣處理手段，就可能墜入“開場(chǎng)容易收?qǐng)鲭y”之窘境，更不用說最令術(shù)者忌憚的術(shù)后漏氣與肺復(fù)張不全之“聯(lián)手”煎逼了！</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">“肺包泡”模式在患側(cè)臥位掃描上看的更清楚（更極端“肺包泡”模式見附1舉例）。</p> <p class="ql-block">“APCplus”處理掉較小的泡泡，簇?fù)碓谘矍暗母螅ǔ鯝PC處理限度）、更多的泡泡，留給吻合器“咔嚓”。</p> <p class="ql-block">深入縱隔里的這簇大泡，就位于下腔靜脈與心包之間，黏連分離確實(shí)有些如履薄冰——這簇泡泡術(shù)前曾寄希望于徹底的黏連而使之“無害化”，事實(shí)卻是，一方面，它正是我們胸腔鏡下要找的“肇事病變”，另一方面，黏連程度剛好足以增加我們處理它的困難和風(fēng)險(xiǎn)，卻未能將其滿意“困住”而使之“無害化”。</p> <p class="ql-block">對(duì)下肺這簇位于膈上，為半月型肺組織所環(huán)抱（中等大?。┑摹皻饽[-大泡性病變”，吻合器切除故為“最優(yōu)解”，但若無術(shù)中有效且簡(jiǎn)潔的漏氣處理與防范措施，輕易觸碰的風(fēng)險(xiǎn)成本可能會(huì)很高——即使能夠滿意消除幾乎所有靶病變，術(shù)中大量和/或多處的漏氣（與層出不窮的殘余大泡-氣腫病變”相關(guān)），仍會(huì)令給術(shù)者感到沮喪、挫敗和窮于應(yīng)對(duì)，更不用說術(shù)后持續(xù)漏氣與<span style="font-size:18px;">肺復(fù)張不全的“聯(lián)手”煎逼了</span>！</p><p class="ql-block">在此，筆者不得不再次提到“APCplus”，并感念其在“蕩平”此類殘余病變和消除漏氣上的卓越性能——這便引出了該技術(shù)與“標(biāo)準(zhǔn)方法”在另一層級(jí)上的結(jié)合：如果說前面為匹配不同靶病變而分的“APCplus”與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的結(jié)合是一種“初級(jí)”/“上位”的結(jié)合——一種對(duì)等的、平行的結(jié)合，那么，此處的結(jié)合則可視為“次級(jí)”/“下位”的結(jié)合——一種非對(duì)等的、主與輔的結(jié)合，即“APCpus”作為輔助手段，助力作為主要手段的“標(biāo)準(zhǔn)方法”實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的結(jié)合。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)照：所有靶病變消除滿意，患肺基本復(fù)張（術(shù)后不漏氣）。</p> <p class="ql-block">數(shù)日后患肺充分復(fù)張（下肺有感染）——術(shù)后是否漏氣及漏氣量大小，首先影響的就是術(shù)后肺復(fù)張：筆者已反復(fù)講過了，術(shù)后漏氣與不漏氣相比，當(dāng)然患肺復(fù)張就相對(duì)更加困難；同理，術(shù)后大量漏氣相較少量漏氣，其患肺復(fù)張也更加困難——反過來，肺復(fù)張程度越差，漏氣也越難停止或進(jìn)行有效處理。</p> <p class="ql-block">附1.“肺包泡”病變模式之更極端患者舉例：</p> <p class="ql-block">“肺包泡”模式在患側(cè)臥位掃描上看的更清楚：這個(gè)患者雖然靶病變得到較滿意處理，但也曾給我們帶來很大的困擾！</p> <p class="ql-block">方法匹配靶病變及方法組合應(yīng)用舉例</p><p class="ql-block">附2.“電圈套器法”+<span style="font-size:18px;">“APCplus”之PSP應(yīng)用舉例，也是上午（12月9日）剛做的病例（此處僅提供“電圈套器法”演示）：</span></p> <p class="ql-block">方法匹配靶病變及方法組合應(yīng)用舉例</p><p class="ql-block">附3：“改良的泡內(nèi)粘合法”+“APCplus”之PSP應(yīng)用舉例（此處僅提供“<span style="font-size:18px;">改良的泡內(nèi)粘合法</span>”演示）：</p>