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精準(zhǔn)的救贖

王俊鵬

<p class="ql-block">　　今年11月28日上午，唐都醫(yī)院放射診斷科的報(bào)告室內(nèi)，醫(yī)生與教授們正各自忙碌。鍵盤敲擊聲富有節(jié)奏地響著，伴隨著這悅耳的聲音，一行行流暢的文字在電腦屏幕上躍動(dòng)。這片既祥和又緊張的工作氛圍，被一聲詢問輕輕打破。</p><p class="ql-block"> “您好，請(qǐng)問雷學(xué)斌教授今天在這兒?jiǎn)幔俊币晃荒贻p姑娘攙著一位老人站在報(bào)告室門口，向里張望。</p><p class="ql-block">值班醫(yī)生應(yīng)聲道：“雷教授今天在，您找他有事嗎？需要我?guī)兔?？”隨即轉(zhuǎn)向雷教授：“雷教授，有人找您！”</p><p class="ql-block"> 雷教授立刻放下手中的工作，起身走向來訪者，和藹地說：“我就是雷學(xué)斌，請(qǐng)問您找我有什么事？……”話音未落，對(duì)方一見到他，便快步上前緊緊握住他的手：“雷教授，您不記得我們了嗎？我們是您從手術(shù)臺(tái)上拉回來的患者家屬??！今天特意來謝謝您！”說著，她聲音哽咽，激動(dòng)得淚流滿面，幾乎說不下去。</p><p class="ql-block"> 雷教授有些詫異地看著眼前的人，輕聲問道：“您是不是記錯(cuò)了？我什么時(shí)候把您從手術(shù)臺(tái)上拉下來過？”雷教授平日接待的人絡(luò)繹不絕，有本院同事來會(huì)診的，有經(jīng)人介紹來看片的，也有慕名前來咨詢的，日日如此。但他始終耐心以待，每一次都認(rèn)真閱片，反復(fù)斟酌，給出專業(yè)而珍貴的診斷意見。因?yàn)榻哟娜颂?，他雖記不清每一張面孔，但對(duì)經(jīng)手診斷過的片子，卻始終記憶清晰。</p><p class="ql-block"> 年輕姑娘連忙解釋：“雷教授，您不記得我很正常，這沒關(guān)系。重要的是三個(gè)月前，您在看我媽媽的片子時(shí)發(fā)現(xiàn)了肺部有個(gè)結(jié)節(jié)影，建議要和她在外面醫(yī)院拍的CT對(duì)照一下。當(dāng)時(shí)是您親自打電話讓我們把外院的片子帶過來，我起初還覺得是不是多此一舉——外院已經(jīng)診斷是肺癌，這邊第二天就要安排手術(shù)了，一個(gè)術(shù)前檢查，何必再看外院的片子呢？可轉(zhuǎn)念一想，反正我們?cè)谧≡翰?，離這兒也不遠(yuǎn)，就拿過來給您看看吧。您反復(fù)對(duì)比之后，告訴我們‘不是癌癥，可能是炎癥，建議觀察三個(gè)月再?gòu)?fù)查確認(rèn)’。我半信半疑地回到病房，把您的話轉(zhuǎn)告主刀醫(yī)生。醫(yī)生一聽是您的診斷，立刻說：‘雷教授說是炎癥，那很可能就是炎癥?！谑菦Q定取消第二天的手術(shù)，先觀察三個(gè)月再說。我們聽了您的建議，前天去復(fù)查胸部CT，病灶果然消失了，真的是炎癥！您不僅幫我們家省下了昂貴的手術(shù)費(fèi)用，更讓我媽媽免受手術(shù)之苦，您真是神醫(yī)??！”說到這里，家屬再次哽咽起來，用微微發(fā)顫的雙手從身后取出一面連夜趕制的錦旗，鄭重地遞到雷教授面前。</p><p class="ql-block"> 她向雷教授深深鞠了一躬，說道：“雷教授，您的精準(zhǔn)診斷，為我們家減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更讓我媽媽免去了不必要的手術(shù)痛苦。千言萬語也道不盡對(duì)您的感謝，就用這面錦旗表達(dá)我們的一點(diǎn)心意吧，請(qǐng)您一定收下！”</p> <p class="ql-block">　　其實(shí)，類似的情景雷教授早已不是第一次面對(duì)，但此刻他仍一時(shí)語塞，只是微笑著雙手接過錦旗，說道：“這都是我應(yīng)該做的。精準(zhǔn)診斷是我的職責(zé)，您太客氣了?！?lt;/p><p class="ql-block"> “精準(zhǔn)診斷是我的職責(zé)”——這句話說來簡(jiǎn)單，做起來卻實(shí)在不易。精準(zhǔn)診斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)需要付出多少心血，別人或許不知，但作為長(zhǎng)期與雷教授共事的我怎能不了解？當(dāng)其他醫(yī)生都已回家與家人共享天倫，雷教授仍在科室里反復(fù)觀察每個(gè)肺結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)；當(dāng)別人在休閑時(shí)間玩手機(jī)、刷視頻，雷教授卻在翻閱大量關(guān)于肺結(jié)節(jié)的文獻(xiàn)；當(dāng)他人早已進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)，雷教授還在簽閱堆積如山的肺結(jié)節(jié)報(bào)告。正是這份任勞任怨、兢兢業(yè)業(yè)、勤勤懇懇的付出，讓他練就了“火眼金睛”，實(shí)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷。長(zhǎng)期如此的工作與學(xué)習(xí)，為患者帶來了巨大貢獻(xiàn)，卻虧欠了自己和家人：上小學(xué)的孩子需要他輔導(dǎo)作業(yè)時(shí)，他在工作學(xué)習(xí)；妻子面對(duì)繁重家務(wù)需要幫忙時(shí)，他依舊埋頭于工作與學(xué)習(xí)中。</p> <p class="ql-block">　　這時(shí)或許有人會(huì)問：“雷教授診斷肺結(jié)節(jié)那么厲害，為什么還要建議患者等候3個(gè)月復(fù)查呢？”其實(shí)，建議等候3個(gè)月復(fù)查并非因?yàn)槔捉淌诘脑\斷技術(shù)水平不足，而是他對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷要點(diǎn)有著更深刻的理解。肺結(jié)節(jié)指的是肺部小于3厘米的病灶，它可能是炎癥，也可能是腫瘤，而腫瘤又分為良性和惡性。炎癥與良性腫瘤的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，惡性腫瘤的治療則更為復(fù)雜。小于3厘米的病灶多為疾病早期的影像學(xué)表現(xiàn)，這就好比一個(gè)新生兒，沒人能立刻斷定他長(zhǎng)大后會(huì)是對(duì)社會(huì)有貢獻(xiàn)的人，還是會(huì)危害社會(huì)的人，只能讓他先成長(zhǎng)幾年，再根據(jù)他成長(zhǎng)過程中的言行舉止及各種表現(xiàn)，來判斷其未來的發(fā)展趨勢(shì)。同理，一個(gè)肺結(jié)節(jié)也需要經(jīng)過一定時(shí)間的觀察，醫(yī)生會(huì)根據(jù)它的密度、形態(tài)、邊緣特征以及生長(zhǎng)速度，來確定它究竟是炎性病變，還是良性或惡性腫瘤病變。這就是雷教授讓患者等候3個(gè)月復(fù)查的重要依據(jù)。</p><p class="ql-block"> 或許還有人會(huì)問：“雷教授那么厲害，能不能為大家科普一下肺結(jié)節(jié)如何做到早期預(yù)防、診斷和治療？”關(guān)于肺結(jié)節(jié)的早期預(yù)防、診斷和治療，雷教授早已分享過專業(yè)知識(shí)，在此為大家科普：</p><p class="ql-block"> 肺結(jié)節(jié)預(yù)防大于治療，其預(yù)防和管理可分為三級(jí)：</p><p class="ql-block"> 第一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防（在結(jié)節(jié)形成之前），這是最根本的預(yù)防措施，目標(biāo)是減少肺部損傷與癌變風(fēng)險(xiǎn)。其中絕對(duì)戒煙，遠(yuǎn)離二手煙、三手煙是非常重要，有文獻(xiàn)報(bào)道肺腺癌與吸煙密切相關(guān)，吸煙是導(dǎo)致肺癌及高危肺結(jié)節(jié)的頭號(hào)危險(xiǎn)因素；其次避免職業(yè)與環(huán)境暴露也非常重要，從事礦業(yè)、化工、石材加工（接觸二氧化硅、石棉）、油漆等工作的人員，務(wù)必做好職業(yè)防護(hù)，佩戴專業(yè)防塵口罩；健康的生活方式，比如均衡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持健康體重、保持良好心態(tài)等都是預(yù)防肺結(jié)節(jié)的重要因素。</p> <p class="ql-block">　　第二級(jí)預(yù)防：年齡≥40歲并有吸煙史（≥20 包年）、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤家族史、慢阻肺或肺纖維化病史的高危人群，需定期做低劑量螺旋 CT 篩查，其敏感度遠(yuǎn)高于X光胸片，能發(fā)現(xiàn)早期微小結(jié)節(jié)；體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后不必恐慌（90% 以上為良性），需尋求專業(yè)評(píng)估并遵守隨訪建議。</p><p class="ql-block"> 第三級(jí)預(yù)防：臨床干預(yù)（確診惡性結(jié)節(jié)后），目標(biāo)是防止早期肺癌進(jìn)展，提高治愈率與生活質(zhì)量。首先通過支氣管鏡檢或CT引導(dǎo)下穿刺活檢獲取病理精準(zhǔn)診斷，再根據(jù)病理結(jié)果選擇不同的治療方式，良性繼續(xù)觀察即可，惡性可以選擇胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，即使接受了手術(shù)，也需保持健康生活方式、定期復(fù)查，以預(yù)防復(fù)發(fā)和第二原發(fā)癌。</p><p class="ql-block"> 肺結(jié)節(jié)的診斷是一個(gè)系統(tǒng)性、多步驟的評(píng)估過程，核心目標(biāo)在于“鑒別良惡性”，并為后續(xù)管理提供精準(zhǔn)依據(jù)。整個(gè)過程遵循從影像檢查到臨床評(píng)估、再到病理診斷的遞進(jìn)原則。</p><p class="ql-block"> 第一步：影像學(xué)檢查，低劑量螺旋CT，是發(fā)現(xiàn)和評(píng)估肺結(jié)節(jié)最敏感、最核心的工具，能清晰顯示結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)與位置；X光胸片漏診率較高，不用于結(jié)節(jié)的診斷評(píng)估；高分辨率CT，對(duì)細(xì)節(jié)的顯示更為清晰，常用于可疑結(jié)節(jié)的精細(xì)分析。</p><p class="ql-block"> 根據(jù)肺結(jié)節(jié)按密度影像學(xué)上分3種類別：實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)合部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)是指密度均勻，可完全遮蓋肺紋理；磨玻璃結(jié)節(jié)是指形態(tài)類似一小片薄霧，透過結(jié)節(jié)可見其中的血管與支氣管影；部分實(shí)性結(jié)節(jié)也稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)同時(shí)包含磨玻璃成分與實(shí)性成分，通常惡性概率最高，尤其需關(guān)注其實(shí)性成分的比例及變化。</p> <p class="ql-block">根據(jù)肺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、大小及內(nèi)部特征鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性，良性傾向肺結(jié)節(jié)一般邊緣光滑清晰、呈圓形，伴有鈣化（特別是層狀、爆米花樣鈣化）；惡性傾向肺結(jié)節(jié)一般邊緣分葉、有毛刺、存在胸膜牽拉、形態(tài)不規(guī)則；結(jié)節(jié)大小通常以最大徑（毫米）衡量。一般而言，結(jié)節(jié)越大，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。例如，微小結(jié)節(jié)（通常指直徑≤5mm），尤其是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率極低，通常低于1%，肺結(jié)節(jié)內(nèi)部特征是診斷肺結(jié)節(jié)良惡性非常重要的影像學(xué)依據(jù)，比如空泡征、支氣管充氣征等表現(xiàn)可能與惡性相關(guān)。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">惡性肺結(jié)節(jié)常見典型影像學(xué)表現(xiàn)</b></p> <p class="ql-block">　　第二步：臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（結(jié)合患者個(gè)人情況）</p><p class="ql-block"> 醫(yī)生不會(huì)僅依據(jù)CT影像判斷，一定會(huì)結(jié)合患者的個(gè)人情況綜合評(píng)估：比如患者年齡，年齡越大，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高；又如吸煙史、職業(yè)與環(huán)境暴露史、個(gè)人腫瘤史、肺癌家族史等。</p><p class="ql-block"> 第三步：綜合決策與分類管理（關(guān)鍵步驟）</p><p class="ql-block"> 根據(jù)影像學(xué)特征與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)生會(huì)針對(duì)“不確定性質(zhì)”的結(jié)節(jié)，通過觀察結(jié)節(jié)在一段時(shí)間內(nèi)（通常為3-6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月）的變化，動(dòng)態(tài)判斷其性質(zhì)。假如肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)期（如2年以上）穩(wěn)定的實(shí)性結(jié)節(jié)，或持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)，通常為良性或極低度惡性，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。假如肺結(jié)節(jié)觀察后增大或密度增加，尤其是實(shí)性成分增多，是提示惡性可能的重要信號(hào)，需積極干預(yù)；縮小或消失：強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為炎性病變。</p><p class="ql-block"> 針對(duì)“高度懷疑惡性”的結(jié)節(jié)需要組織多學(xué)科會(huì)診：由胸外科、呼吸科、影像科、腫瘤科醫(yī)生共同討論，制定最優(yōu)方案。必要時(shí)進(jìn)一步影像檢查，胸部增強(qiáng)CT有助于觀察結(jié)節(jié)的血供情況，輔助判斷性質(zhì)；PET-CT可以評(píng)估結(jié)節(jié)的代謝活性，對(duì)直徑＞8毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)診斷價(jià)值較高，但對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)不敏感。</p><p class="ql-block"> 關(guān)于肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)治療，遵循“先診斷后治療”原則，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)無需立即手術(shù)，低風(fēng)險(xiǎn)或性質(zhì)未明者定期隨訪；高度懷疑早期肺癌者，以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主；性質(zhì)不明且不宜手術(shù)者，可采用 CT 引導(dǎo)穿刺或支氣管鏡活檢；確診惡性者，根據(jù)分期選擇手術(shù)、靶向治療、免疫治療、化療或放療等綜合手段。</p><p class="ql-block"> 一面錦旗，承載著患者的感恩之情；一句 “職責(zé)所在”，彰顯著醫(yī)者的初心與擔(dān)當(dāng)。雷學(xué)斌教授用精湛的醫(yī)術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，為無數(shù)患者點(diǎn)亮希望，也為肺結(jié)節(jié)診療樹立了專業(yè)標(biāo)桿。希望這份科普能幫助大家科學(xué)認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，守護(hù)肺部健康。</p>